Совершенствование системы здравоохранения (на примере Красногорского района Московской области)

4. Применительно  к сфере здравоохранения следует  учитывать определенную особенность.  Она заключается в том, что  возмездность оказания медицинских услуг – общее правило. Между тем пока функционирование государственных организаций здравоохранения отстранено от реальных условий рынка. Одним из действенных средств может стать совершенствование практики предоставления государственными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг.

Очевидно, в некотором роде исключением  из этого правила можно считать  скорую медицинскую помощь, которая, как определяют Основы законодательства об охране здоровья граждан (ст. 39), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими  учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и  формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая помощь оказывается бесплатно.

Как было показано, судебная практика исходит  из того, что платная медицинская  деятельность (платные медицинские  услуги), осуществляемая учреждениями здравоохранения, не входит в противоречие с конституционными положениями, гарантирующими безвозмездность оказания медицинской  помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения. Представляется, что активная платная медицинская  деятельность учреждений, осуществляемая не в ущерб основной цели их деятельности, может вывести учреждения на новый  уровень в техническом оснащении, качестве предоставляемых услуг  и т.д.

В то же время деятельность по оказанию медицинскими учреждениями платных услуг на практике сталкивается с рядом проблем, в  числе которых: правовая неурегулированность механизма оказания платных медицинских услуг; необходимость сочетания платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и доступности медицинской помощи; процедурные проблемы получения учреждениями здравоохранения возможности оказания платных услуг на легальном основании (лицензирование платных услуг).

В литературе справедливо отмечается, что «в условиях рыночной экономики, когда многие направления функционирования бюджетных организаций не обеспечиваются достойным финансированием, юридически грамотное оказание платных медицинских услуг может служить одним из проявлений свободы хозяйствования²⁷«. Между тем, на наш взгляд, наделение государственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных услуг является все-таки временной мерой, которая должна способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности таких учреждений. Представляется, что развитие правоотношений в данной сфере должно привести к возможности выбора гражданином между бесплатным лечением и услугами платной системы.

5. Одним  из эффективных способов реорганизации  системы финансирования учреждений  здравоохранения может стать  переход от сметного к нормативно-целевому  финансированию. Последнее представляет  собой возмещение государственным  учреждениям расходов на оказание  конкретных услуг конкретным  категориям потребителей по единым  нормативам, устанавливаемым в административном  порядке²⁸. Тем самым финансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанных учреждением услуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупку материалов. В литературе также рассматривается несколько разновидностей нормативно-целевого финансирования: оплата по нормативам за завершенное лечение; оплата согласованных объемов медицинской помощи; оплата по нормативам на число прикрепленных к учреждению граждан и др. Однако основная проблема сводится к преодолению дублирования финансирования из бюджета и через систему страхования.

6. Важнейшим  фактором совершенствования правоотношений  в сфере здравоохранения является  грамотное разграничение полномочий, касающихся предоставления бесплатных  для граждан медицинских услуг,  между уровнями государственной  власти. Однако такое разграничение  должно быть не только верным  с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки  зрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления  права граждан на медицинскую  помощь.

7. Нуждается  в совершенствовании сложившийся  порядок обязательного медицинского  страхования. В этих целях необходимыми  являются: повышение ответственности  фондов обязательного медицинского  страхования за результаты их  деятельности, а также обеспечение  прозрачности финансирования учреждений  здравоохранения. Система страхования  также должна быть подвергнута  пересмотру в целях исключения  дублирования финансирования учреждений  в сметно-страховой системе.

8. Требует  дальнейшего развития и совершенствования  частная система здравоохранения,  которая при условии принятия  соответствующих мер со стороны  государства должна составить  конкуренцию государственной и  муниципальной системам здравоохранения.  Однако до настоящего времени,  несмотря на стремительное развитие  коммерческих медицинских организаций,  нормативная правовая основа  развития таких организаций остается  несовершенной и отстает от  практики. Представляется необходимым  определить основы частного здравоохранения  на федеральном уровне. В связи  с этим неоднократно поднимался  вопрос о разработке и принятии  федерального закона о регулировании  частной медицинской деятельности. Полагаем, что специфика медицинской  деятельности, значимость ее для  поддержания здоровья населения,  обеспечения будущего российского  государства должны быть отражены  в требованиях законодательства  о частном здравоохранении²⁹.

1.3 Основы организации здравоохранения  в РФ

Управление  здравоохранением имеет своим предметом  распределение публичных финансовых ресурсов на цели реализации государственных  гарантий в области охраны здоровья. Местом освоения этих ресурсов является сфера хозяйствования, товарообмена, экономического оборота в области охраны здоровья. Система управления здравоохранением в сфере товарообмена осуществляет размещение финансовых средств. Размещая их в одном из секторов, система управления влияет на его экономическое развитие. Размещая их у избранных субъектов хозяйствования, система управления способствует росту их благосостояния. Тем самым управление здравоохранением происходит посредством организации перераспределения финансовых ресурсов в сфере хозяйствования и спроса по финансовым вложениям. Такое управление осуществляется средствами координации и не находится в противоречии с характером отношений в оборотном пространстве³⁰.

Государственное управление здравоохранением строится на основе принципов управления, среди  которых можно выделить следующие:

1. Публичная  власть управляющего. Для государственного  управления здравоохранением необходима  власть, право распоряжаться (полномочия) и сила, обеспечивающая исполнение  распоряжений.

2. Единство  руководства и разделение управленческого  труда. Без единого руководства  возникает хаос, а разделение  труда обеспечивает специализацию,  то есть качество управления.

3. Единство  распорядительства по определенному  кругу вопросов и конкретность  исполнителей. При множестве распорядителей, дающих указания по одному  и тому же вопросу, возникает  беспорядок, а без конкретного  обозначения исполнителя распоряжения  не выполняются.

4. Приоритет  интересов государственного управления  во время исполнения служебных  обязанностей.

5. Централизация  и иерархия в управлении. Они  создают стабильность и обеспечивают  деятельность управленческого механизма  как единого целого.

6. Постоянство  управленческого персонала. Текучка  руководителей и исполнителей  вредна для дела.

7. Недопущение  дискриминации в отношении начальников,  подчиненных, сотрудников управляющего  органа. Поощрения и наказания  должны быть соразмерны поступку  и расцениваться коллективом  как обоснованные, справедливые.

8. Обратная  связь в управлении. Управляющий  должен учитывать результаты  своих действий и корректировать  их, если обратная связь указывает  на необходимость этого.

9. Иные  принципы государственного управления (законность, научность, демократичность,  действенный учет и контроль).

Структура системы управления здравоохранением включает следующие элементы: субъект, объект и их связи, собственно процесс  государственного управления (функции, формы и методы, цели и задачи). Рассмотрим их подробнее.

Итак, исследуемой  системе здравоохранения присуще  в первую очередь наличие двух взаимосвязанных элементов: управляющего (субъекта) и управляемого (объекта). В качестве субъектов выступают  органы государственного и муниципального управления здравоохранением, руководство  общественных объединений (Президент  РФ, Правительство РФ, Министерство здравоохранения и социального  развития РФ и субъектов Федерации; органы местного самоуправления в области  здравоохранения; Федеральные фонды  социального страхования и обязательного  медицинского страхования; органы, имеющие  в своем ведении учреждения здравоохранения, например, Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Министерство транспорта и связи и др.).

Объектами государственного управления здравоохранением являются учреждения здравоохранения, испытывающие на себе государственное  воздействие названных выше субъектов. К ним относятся: поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, центры санитарно-эпидемиологического надзора, специализированные санатории, станции скорой медицинской помощи, судебно-медицинские и другие учреждения здравоохранения. Они подразделяются на государственные (федеральные или субъектов Федерации), муниципальные и частные.

Одним из способов осуществления взаимосвязи  объекта и субъекта управления здравоохранением является передача информации. При  этом в целях обеспечения динамичности процесса управления необходимо обеспечить непрерывность поступления нужной информации об объекте в нужный момент³¹. Этот обмен информацией является обязательным условием существования системы управления здравоохранением.

В настоящее  время в процессе управления здравоохранением в России принимают участие многие органы государственной власти и  органы местного самоуправления, однако организацию реального воплощения целей здравоохранения по уменьшению потерь потенциальной и активной жизни населения осуществляют исполнительные органы государственной власти с  присущими им полномочиями и структурой³², которые в своей совокупности образуют систему органов управления здравоохранением.

Следует отметить, что определение органа управления здравоохранением в действующем  законодательстве отсутствует. Однако, учитывая специфику здравоохранительных  отношений, а именно множественность  субъектов управления, необходимо законодательно установить, какие именно органы можно  относить к органам управления здравоохранением.

Понятие органов управления здравоохранением приводится в проекте ФЗ «О здравоохранении в Российской Федерации», согласно которому органы управления здравоохранением – это федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления в области здравоохранения, а также органы управления медицинскими службами, перечень которых установлен настоящим этим Законом.

Для органов  управления здравоохранением характерно наличие признаков, присущих всем органам  управления, за тем лишь исключением, что объектом их управления выступают  учреждения отрасли здравоохранения. Именно объектом управления предопределяется специфика рассматриваемой группы государственных органов. В связи  с этим, признаками органа управления здравоохранением являются следующие:

1) это  организация³³ или политическое учреждение³⁴, часть государственного аппарата, создаваемая государством;

2) имеет  структуру, территориальный масштаб  деятельности;

3) его  главное назначение – осуществление управленческой, исполнительно-распорядительной деятельности по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями;

4) он  имеет свою компетенцию (задачи, цели, функции, права и обязанности,  формы и методы деятельности), закрепленную правовыми актами;

5) его  права гарантируются Конституцией  РФ, конституциями и уставами  ее субъектов, другими нормативными  актами, устанавливающими их статус;

6) его  организационными гарантами выступают  Президент РФ, органы, решающие вопросы  образования этих органов, органы  прокуратуры;

7) защита  прав органа управления здравоохранением  может быть предметом разбирательства  судебных органов.

Признаки  органа управления здравоохранением позволяют  выразить его сущность и сформулировать его определение.

На наш  взгляд, под органом управления здравоохранением следует понимать государственную  организацию, которая, являясь частью государственного аппарата, имеет структуру, территориальный масштаб деятельности, собственную компетенцию, закрепленную правовыми актами, и призвана осуществлять повседневную управленческую деятельность по руководству отраслью здравоохранения  в соответствии с установленным  для него профилем и функциями.

Совокупность  органов управления здравоохранением и система их взаимоотношений  на основе разграничения компетенции  между ними образуют систему органов  управления здравоохранением, которая  обусловлена федеративным государственным  устройством РФ. В настоящее время  термин «система» имеет чрезвычайно широкий спектр применения: нет такой области человеческой деятельности, где бы он не использовался. Подобный «системный бум» свидетельствует об универсальности данного понятия³⁵. При этом следует различать понятия «структура» и «система органов управления здравоохранением». Система, как указывает Ю.Н. Старилов, отражает избранную законодателем модель федеральных органов исполнительной власти, тогда как структура определяет «конкретное устройство, внутреннее строение, распределение функций, задач и полномочий в системе государственного управления³⁶«. С другой стороны, верным будет утверждение о том, что «система» и «структура» – неразрывные парные понятия, которые не существуют одно без другого. Всякая система имеет свое внутреннее строение (структуру), а любая структура неразрывно взаимосвязана с определенной системой, принадлежит ей и характеризует ее³⁷.