Совершенствование системы здравоохранения (на примере Красногорского района Московской области)

Однако  практика показывает необходимость  пересмотра некоторых основополагающих подходов к регулированию деятельности организаций в сфере здравоохранения. Это связано с целым кругом проблем правового, экономического, организационного и другого характера. В их ряду хотелось бы выделить следующие.

Во-первых, наиважнейшим условием эффективного функционирования учреждений здравоохранения является адекватное бюджетное финансирование. В целом для бюджетной сферы  характерно наличие дефицита выделения  средств, которое обусловлено целым  рядом обстоятельств. В первую очередь, это связано с зависимостью бюджетного финансирования от многочисленных факторов политического, экономического, правового  характера, порождаемых самим содержанием  бюджетных отношений. Кроме того, ограничены сами фонды бюджетного финансирования (недостаточный объем финансирования). Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его  недостаточную квалификацию и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной (муниципальной) системы здравоохранения.

Во-вторых, определяющим фактором реформирования организационной составляющей здравоохранения  является неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником. Это связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности. Если данный вопрос применительно к сфере образования можно считать в той или иной мере урегулированным (на возможность осуществления учреждениями образования такой деятельности напрямую указывают нормы законов об образовании), то в сфере здравоохранения данный вопрос не решен.

В связи  с этим в литературе довольно долго  дискутировался вопрос о том, могут  ли государственные и муниципальные  учреждения здравоохранения оказывать  платные медицинские услуги. В  основном считалось, что это противоречило  бы Конституции РФ, ее положениям, гарантирующим  населению безвозмездность оказания медицинских услуг (ч. 1 ст. 41)²⁴. Между тем на практике сложилась противоречивая ситуация. С одной стороны, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями²⁵« соответствующим учреждениям разрешается предпринимательская деятельность (оказание платных услуг), осуществляемая в дополнение к основной деятельности. С другой стороны, в отсутствие специального закона, который должным образом мог бы конкретизировать положения ГК РФ, была выработана определенная практика, замкнутая на ограничительном истолковании положений Бюджетного кодекса РФ и закрывающая учреждениям здравоохранения свободный доступ к доходам, полученным от такой предпринимательской деятельности. Приведем, к примеру, положения п. 2 ст. 42 Бюджетного кодекса, согласно которым доходы бюджетного учреждения, полученные от деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов учреждения и отражаются в доходах бюджета как доходы от использования государственного или муниципального имущества либо как доходы от оказания платных услуг. Однако при этом в соответствии с абз. 2 п. 6 ст. 161 того же Кодекса бюджетное учреждение самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Становится очевидным противоречие между приведенными нормами.

Сложившаяся ситуация требовала определенных действий по преодолению противоречивости нормативного аспекта деятельности учреждений здравоохранения  и наличествующей практики. В связи  с этим вопрос о конституционности  уже упоминавшегося Постановления  Правительства Российской Федерации  от 13 января 1996 г. N 27 был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. В своем решении от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002–364 Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации (в том числе ст. 41 Конституции РФ) не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. Данное решение было оставлено без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02–373. На возможность возмездного оказания услуг медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров указывает и позиция Конституционного Суда РФ, изложенная в Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О.

В-третьих, существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов  за деятельностью учреждений здравоохранения. Такой контроль осуществляется в  нескольких аспектах. В первую очередь, речь идет о контроле со стороны  собственника за собственным имуществом. При этом на практике мы имеем избыточный контроль финансово-хозяйственной  деятельности учреждений при часто  формальном контроле содержательной стороны  их деятельности. Однако детальный  контроль деятельности учреждений все  же представляется неосуществимым ввиду  разнообразия производимых услуг и масштабов их производства. Кроме того, контроль затрагивает и непосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющих не только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующую специальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроля является лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.

В-четвертых, необходимо указать и на наличие  субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. Во многом это лишает учреждение стимулов к  рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной  деятельности, поскольку любые обязательства  учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В  свою очередь, это влечет за собой  необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами  учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической  классификации). В то же время сметный  порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических  механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства.

В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение  качества предоставляемых учреждениями услуг. Все эти проблемы указывают  на сформировавшиеся в настоящее  время условия для реформирования существующей организационной системы  в области здравоохранения.

Основные  направления совершенствования  статуса учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проектов, видятся в следующем.

1. Любое  реформирование должно быть обеспечено (а во многом и порождено)  проработанной нормативной правовой  базой. Отметим, что специальное  законодательство, регламентирующее  сферу здравоохранения, является достаточно объемным и разветвленным. Основополагающими актами являются: Конституция РФ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Иные федеральные законы в области здравоохранения регламентируют довольно специфические сферы применения (фармацевтика, различные заболевания и др.) и, в основном, не затрагивают вопросов статуса учреждений здравоохранения. Кроме того, многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как: недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений, противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений.

2. Одним  из направлений совершенствования  законодательной базы может стать  переоценка сложившихся отношений  государства и учреждений здравоохранения  (бюджетных учреждений) в сфере  их финансирования. В первую очередь,  необходимо снять противоречия  бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования  учреждений должен быть пересмотрен.  В этой связи могут быть  предложены два взаимоисключающих  варианта:

1) обеспечение  самостоятельности медицинских  учреждений по управлению средствами  от такой деятельности, то есть  претворение в практику соответствующих  положений ГК РФ;

2) переход  к зачислению всех доходов,  которые получают учреждения  здравоохранения от платных услуг  и иной коммерческой деятельности, в бюджет. Тем самым учреждения  будут поставлены в ситуацию, когда единственным источником  их финансирования станет бюджет, единой будет смета расходов  и доходов (жесткое финансирование). В этом случае естественным будет «избавление» от высокоокупаемых учреждений посредством их реорганизации, то есть изменения их организационно-правового статуса.

Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный  закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть  комплексное решение проблем  их функционирования и финансирования. Данный вопрос уже поднимался в литературе²⁶, однако не нашел поддержки практиков.

3. Реалии  сегодняшнего дня диктуют необходимость  серьезной корректировки организационно-правовой  формы учреждений здравоохранения.  Безусловно, мы движемся в направлении  наделения медицинских организаций  достаточно широкими полномочиями  по использованию находящегося  в их распоряжении имущества  и оплате труда кадрового состава.  Поэтому представляется перспективным  направлением развития организационно-правовой  деятельности организаций здравоохранения  преобразование их в иные формы  юридических лиц, что и заявлено  в качестве одного из мероприятий  по модернизации здравоохранения.

Определенные  шаги в этом направлении были предприняты  Правительством РФ. Были разработаны  проекты федеральных законов, регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций. Однако продвижение законопроектов столкнулось с определенными  проблемами, не в последнюю очередь  связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого  законодательства и изменения (в  определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданской  сфере.

Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что на сегодняшний  день в Плане действий Правительства  РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу поименован только законопроект об автономных учреждениях. Следовало  бы отметить определенную некорректность в наименовании мероприятий Правительства  РФ в упомянутой выше Программе социально-экономического развития. Так, Программой предусматривается  преобразование значительной части  медицинских учреждений в новые  организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений. Полагаем, что авторы Программы имеют  в виду преобразование государственных (муниципальных) учреждений в новые  формы. Однако такая формулировка неточна, ведь возможно функционирование и частных  медицинских учреждений, а их преобразование в государственные (муниципальные) автономные учреждения – это уже вопрос, относящийся к области национализации.

На наш  взгляд, при разработке названного законопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентацию новой  организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским и бюджетным  законодательством, в том числе  определив природу вещного права  на имущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контроля собственника за использованием имущества; определить четкие критерии преобразования; решить ряд процедурных  вопросов.

Полагаем, что вопрос не такой далекой перспективы  и преобразование государственных (муниципальных) учреждений в иные (помимо автономного учреждения) организационно-правовые формы. В числе вероятных критериев  преобразования учреждений, на наш  взгляд, можно рассматривать: 1) экономический  критерий. Это означает, что преобразованы  могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете; 2) социальный критерий. Так, не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь); 3) географический критерий. Не могут быть преобразованы те медицинские учреждения, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.

Хотелось  бы отметить и еще один аспект преобразования государственных и муниципальных  медицинских учреждений – защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре). Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица.

Рассматриваемые нововведения могут стать условием повышения экономической эффективности  деятельности государственной и  муниципальной систем здравоохранения. Вместе с тем, воплощение в практику положений разрабатываемых законов  должно осуществляться продуманно и  постепенно, дабы не допустить разрушения сложившихся правоотношений здравоохранения в отсутствие должным образом сформированной, проработанной новейшей правовой базы.

При этом главным исходным принципом применения законодательных новелл должно стать  обеспечение соблюдения гарантированных  Конституцией РФ прав граждан в области  здравоохранения, в том числе  права на бесплатную медицинскую  помощь.

Говоря  об условиях обеспечения права граждан  на бесплатную медицинскую помощь, следует исходить из того, что Конституция  РФ (ст. 41) предусматривает, что бесплатно  медицинская помощь оказывается  гражданам в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения. Из этого, на наш взгляд, следует несколько выводов: а) для  граждан бесплатной является только медицинская помощь, оказываемая  в государственных и муниципальных  учреждениях. Однако это не означает, что бесплатная помощь не может оказываться  организациями иных форм; б) бесплатность ее для граждан означает, что расходы  по оплате оказанных услуг несут  либо соответствующие бюджеты, либо страховые фонды, либо помощь оказывается  за счет иных источников; в) эти положения, на наш взгляд, следует понимать как прямое указание на организационно-правовую форму медицинских организаций, оказывающих гражданам бесплатные услуги, – государственные и муниципальные учреждения. Представляется верным трактовать конституционные положения как необходимость сохранения государственных и муниципальных учреждений.