Анализ крови туберкулезного больного

Клинический анализ крови

У больных туберкулёзом изменения в общем анализе  крови не патогномоничны. При ограниченных и малоактивных формах туберкулёза  характерна гипохромия эритроцитов  при нормальном их количестве. При  массивных инфильтратах или казеозной  пневмонии, при распространённом казеозном  лимфадените, специфическом поражении  кишечника, а также при больших  лёгочных или послеоперационных  кровотечениях отмечают эритропению  и микроцитоз, олигохромазию, полихромазию. Макроцитоз, а тем более пойкилоцитоз встречают значительно реже, обычно при выраженной анемии. Количество ретикулоцитов при компенсированной стадии туберкулёза колеблется от 0.1 до 0.6%, при субкомпенсированной - от 0,6 до 1,0%, а для декомпенсированной характерен 1% ретикулоцитов.

При туберкулёзе  в части случаев может отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 15 тыс. лейкоцитов), реже лейкопения, которую встречают  в 2-7% случаев у больных с ограниченными  и легко протекающими формами  процесса и у 12,5% - при деструктивном  и прогрессирующем туберкулёзе  лёгких.

Наиболее часто  сдвиги возникают в лейкоцитарной  формуле. Отмечают как относительный, так и абсолютный нейтрофилёз, умеренный  сдвиг лейкоцитарной формулы  влево до промиелоцитов. Миелоциты  очень редко встречают в случае неосложнённого туберкулёза. Повышение  числа нейтрофилов с патологической зернистостью в гемограмме больного туберкулёзом всегда указывает на длительность процесса: у больных с тяжёлым  туберкулёзом почти все нейтрофилы содержат патологическую зернистость. При затихании туберкулёзной  вспышки ядерный сдвиг сравнительно быстро приходит к норме. Патологическая зернистость нейтрофилов обычно сохраняется дольше других изменений  гемограммы.

Содержание эозинофилов  в периферической крови колеблется также в зависимости от фазы процесса и аллергического состояния организма. Их количество уменьшается вплоть до анэозинофилии при тяжёлых и  затянувшихся вспышках болезни и, наоборот, увеличивается при рассасывании инфильтратов и плеврального выпота, а также при ранних формах первичного туберкулёза.

Большинство форм первичного туберкулёза сопровождается лимфопенией, которую иногда наблюдают в течение  ряда лег даже после рубцевания специфических  изменений. Вторичный туберкулёз в  фазе обострения в зависимости от тяжести процесса может сопровождаться или нормальным числом лимфоцитов, или лимфопенией.

Среди тестов для  оценки туберкулёзного процесса особое место занимает определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), имеющее  значение при оценке течения туберкулёзного процесса и выявления его активных форм. Увеличение СОЭ указывает на наличие патологического процесса (инфекционно-воспалительного, гнойного, септического, гемобластоза, лимфогранулематоза и др.) и служит показателем его  тяжести, однако нормальные показатели СОЭ не всегда свидетельствуют об отсутствии патологии. Ускорению оседания эритроцитов способствуют увеличение содержания в крови глобулинов, фибриногена, холестерина и уменьшение вязкости крови. Замедление оседания эритроцитов характерно для состояний, сопровождающихся гемоконцентрацией, увеличением содержания альбуминов и желчных кислот.

Гемограмма у  больных туберкулёзом изменяется в  процессе лечения. Гематологические сдвиги исчезают тем быстрее, чем успешнее терапевтическое вмешательство. Вместе с тем следует иметь в виду воздействие на гемопоэз различных  антибактериальных препаратов. Они  нередко вызывают эозинофилию, в  отдельных случаях - лейкоцитоз, а  чаще лейкопению вплоть до агранулоцитоза и лимфоидно-ретикулярной реакции. Систематический гематологический контроль и правильный анализ полученных данных имеют существенное значение для оценки клинического состояния  больного, динамики процесса и эффективности  применяемого лечения.

Клинический анализ мочи

При туберкулёзе  мочевой системы исследование мочи является основным лабораторным методом  диагностики. Можно наблюдать лейкоцитурию, эритроцитурию, протеинурию, гипоизостенурию, туберкулёзную микобактериурию, неспецифическую  бактериурию.

Лейкоцитурия - самый  частый симптом туберкулёза мочевой  системы до проведения специфической  химиотерапии и отсутствует лишь в исключительных случаях, например при полной облитерации просвета мочеточника. Проба Нечипоренко (определение  числа лейкоцитов в 1 мл мочи) помогает более объективно оценить степень  лейкоцитурии при нефротуберкулёзе, а в ряде случаев и выявить  её при нормальном общем анализе  мочи. Однако надо учитывать, что лейкоцитоурия  может быть при острых и хронических  пиелонефритах, цистите, уретритах, камнях в почках и мочеточниках.

Эритроцитурию. как  и лейкоцитурию. считают одним  из наиболее частых лабораторных признаков  туберкулёза мочеполовой системы. Частота гематурии зависит от распространённости процесса, она нарастает  по мере развития деструктивного туберкулёзного процесса в почке. Эритроцитурия  без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулёза почек. Гематурия, преобладающая над лейкоцитурией, - важный довод в пользу туберкулёза  почек при его дифференциации с неспецифическим пиелонефритом.

Биохимический анализ крови

При туберкулёзе  изменения в некоторых биохимических  показателях зависят прежде всего  от фазы процесса, осложнений и различных  сопутствующих заболеваний. У больных  с неактивным туберкулёзом лёгких и  других органов общий белок и  белковые фракции сыворотки крови  не изменены и определяют их нормальное содержание.

При острых формах заболевания, а также при обострении и прогрессировании хронических  форм туберкулёза уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент.

Существенное значение в оценке функционального состояния  и органических повреждений печени при туберкулёзе и его осложнениях  имеет определение в сыворотке  крови прямого и общего билирубина, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ). Динамическое определение уровня аминотрансфераз. билирубина при лечении  больных туберкулёзом, особенно при  тяжёлых его формах, - обязательный компонент биохимического обследования больных туберкулёзом и проводится ежемесячно.

Оценка функционального  состояния почек включает в себя определение креатинина сыворотки  крови и расчёт скорости клубочковой  фильтрации по формуле Кокрофта-Голта. Расчёт скорости клубочковой фильтрации с использованием пробы Реберга  даёт менее точные результаты.

Основная цель динамических биохимических исследований больных  туберкулёзом - контроль за течением процесса, своевременное выявление побочного  действия лекарств и адекватная коррекция  возникающих нарушений гомеостаза.

Применение  биохимических методов исследования при внелёгочном туберкулёзе

Наиболее информативным  показателем считают содержание туберкулостеариновой кислоты в  биологических жидкостях, однако её определение сопряжено с техническими трудностями (необходимость использования  газовой хроматографии и масс-спектрометрии).

Перспективно измерение  активности аденозиндезаминазы - фермента, определяемого в жидкостях: синовиальной, перикардиальной, асцитической или  спинномозговой. Основные продуценты аденозиндезаминазы - лимфоциты и  моноциты. Определение активности аденозиндезаминазы в биологических жидкостях облегчает  диагностику туберкулёзного синовита, туберкулёза лимфатических узлов, туберкулёзного менингита, туберкулёзного серозита.

Некоторые биохимические  показатели ввиду их неспецифичности  определяются лишь в биологических  жидкостях, приближенных к очагу  поражения. Измеряют уровень показателей  в ответ на подкожное или внутрикожное введение туберкулина (обычно до введения и через 48 и 72 ч после него). После  этого рассчитывается степень прироста уровня маркёра (в %) по отношению к  исходному уровню.

Оптимально определение  в моче активности органоспецифического фермента трансамидиназы, появление  которого отмечают при поражении  почек различной природы. Исследование трансамидиназы оправдано только в  условиях подкожного введения туберкулина  с целью обострения местного воспалительного  процесса. Определяют активность трансамидиназы в моче исходно и через 24-72 ч после введения 50 ТЕ туберкулина. Увеличение ферментурии в 2 раза и более позволяет в 82% случаев дифференцировать активный туберкулёз почек от обострения хронического пиелонефрита.

При туберкулёзе  женских половых органов определяют концентрации гаптоглобина и малонового диальдегида в крови в условиях провокационного туберкулинового  теста. Подкожно вводят туберкулин в  дозе 50 ТЕ и через 72 ч выполняют  повторное биохимическое исследование. В случае туберкулёзной этиологии  степень прироста уровня гаптоглобина составляет не менее 28%, а уровня малонового диальдеги-да - 39% и более. Также используют определение активности аденозиндезаминазы в перитонеальной жидкости, получаемой из дугласова пространства. Пунктат  исследуют повторно через 72 ч после  внутрикожного введение туберкулина  в дозах 0.1 ТЕ и 0.01 ТЕ в область  проекции внутренних половых органов  на переднюю брюшную стенку. В пользу туберкулёзного процесса свидетельствует  увеличение активности аденозиндезаминазы на 10% и более по сравнению с  исходной.

При поражении глаз исследуют очаговую реакцию, возникающую  в глазу в ответ на антигенную стимуляцию. При этом нежелательно развитие резко выраженного ответа, сопровождающегося снижением зрительных функций. Поскольку оценка минимальных  очаговых реакций нередко затруднена, для объективизации заключения рекомендуют  ориентироваться параллельно и  на степень прироста в сыворотке  крови гаптоглобина или аденозиндезаминазы.

Все биохимические  исследования должны проводиться в  комплексе с другими методами.

Исследование  свертывающей системы крови

Актуальность исследования состояния системы свёртывания  крови во фтизиатрии обусловлена  наличием у ряда больных туберкулёзом лёгких кровохарканий или лёгочных кровотечений, а также гемокоагуляционными  осложнениями при хирургическом  лечении туберкулёза. Кроме того, закономерно сопутствующая туберкулёзу  латентно протекающая внутрисосудистая гемокоагуляция оказывает влияние  на течение заболевания и эффективность  химиотерапии.

У больных туберкулёзом лёгких с преобладанием экссудативного компонента воспаления наблюдают снижение антикоагулянтной активности крови. У  больных с малой распространённостью  специфического поражения в лёгких с преобладанием продуктивного  компонента воспаления внутрисосудистая гемокоагуляция выражена незначительно. У больных туберкулёзом лёгких с  кровохарканьями и лёгочными  кровотечениями состояние системы  свёртывания крови различно: у  больных с малой кровопотерей на высоте гемоптоэ или непосредственно  после его прекращения наблюдают  резкое повышение свёртывающей способности  крови за счёт выраженной интенсификации процессов тромбинообразования  при сохранении повышенной «структурной»  свёртываемости. У больных с массивной кровопотерей наблюдают понижение свёртывающего потенциала за счёт понижения концентрации фибриногена. активности фактора XIII, количества тромбоцитов. На этапе хирургического лечения у больных с ограниченными формами туберкулёза лёгких существенных нарушений с системе гомеостаза не происходит. У больных с распространёнными процессами при выполнении им пневмон- или плевропневмонэктомии часто развивается ДВС-синдром, который может приобретать формы «второй болезни».

Для контроля за состоянием свёртывающей системы крови у  больных туберкулёзом лёгких необходимо проводить определение активированного  частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, тромбинового времени, протромбинового индекса, а также  времени кровотечения и времени  свёртывания крови.

Гормональные  исследования

Современные экспериментальные  и клинические наблюдения свидетельствуют  о наличии изменений гормонального  статуса при специфическом туберкулёзном  воспалении лёгких. Доказано, что коррекция  дисфункции гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной систем и функции  поджелудочной железы в совокупности с противотуберкулёзной терапией способствуют активации процессов фиброгенеза  и репарации в очаге специфического воспаления.

О функциональном состоянии  гипофизарно-тиреоидной системы судят  по содержанию в сыворотке крови  трийодтиронина (Т₃), тироксина (T₄), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Установлено, что субклинический гипотиреоз выявляют у 38-45% больных туберкулёзом лёгких, и наиболее часто его диагностируют при диссеминированной и фиброзно-кавернозной формах процесса. При этих же формах наиболее резко снижены уровни как Т₃,так и Т₄, и наступает дисбаланс этих гормонов в виде повышения соотношения Т₄/Т_з.

Функцию коры надпочечников  оценивают по уровню кортизола в  сыворотке крови, а инкреторную  функцию поджелудочной железы - по концентрации иммуно-реактивного инсулина. В острую фазу инфекционного заболевания  возрастает потребность в эндогенном кортизоле и инсулине. Гиперинсулинемия свидетельствует также об инсулинрезистентности  тканей организма, что характерно для  любого активного воспалительного  процесса, в частности специфического. Определение глюкокортико-идной  функции надпочечников при активном туберкулёзе лёгких позволяет выявить  наличие гиперкортицизма у большинства  больных. Нормальные показатели концентрации кортизола крови у пациента с  инфекционным воспалением в острый период следует расценивать как  относительную недостаточность  глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что может послужить  основанием к проведению заместительной терапии адекватными дозами глюкокортикоидов.

Почти у трети  больных туберкулёзом лёгких можно  установить, что уровень инсу-линемии  у них достаточно низок и приближается к нижней границе нормы, в то время как у 13-20% наблюдают значительный гиперинсулинизм. Как относительный гипо- так и гиперинсулинизм являются высокими факторами риска к развитию нарушений углеводного обмена различной степени выраженности. Эти изменения в функциональной активности В-клеток поджелудочной железы требуют регулярного контроля гликемии у больных туберкулёзом и своевременной профилактики сахарного диабета. К тому же. это служит дополнительным обоснованием целесообразности применения физиологических доз инсулина в комплексной терапии туберкулёза.