Шпаргалка по "Фармакологии"

Основные  меры немедикаментозного воздействия  при артериальной гипертензий включают диету, снижение избыточной массы тела, достаточную физическую активность, что достигается радикальным  изменением образа жизни. Диета  
• Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1— 2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы).  
• Снижение в рационе доли углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС, вероятность которой при артериальной гипертензий увеличена (фактор риска). Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст.  
• Увеличение в диете содержания ионов калия может способствовать снижению АД.  
• Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) также может способствовать снижению АД.

Физическая  активность при артериальной гипертензии

Достаточная физическая при артериальной гипертензии  активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких  уровнях может и нормализовать  его. При этом рекомендуют умеренность  и постепенность в дозировании  физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревновательные, гимнастика), а также изометрические усилия (подъём тяжестей). Механизмами, приводящими  к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение ОПСС либо сочетание обоих механизмов.

Прочие методы при артериальной гипертензии

Сохраняют своё значение и другие методы лечения  артериальной гипертензии: психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические  токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в том  числе контрастный), фитотерапия (черноплодная рябина, настойка боярышника, пустырника, сборы с сушеницей болотной, боярышником, бессмертником, донником).

Одно из непременных  условий эффективности лечения  заключается в разъяснении пациенту с артериальной гипертензией особенностей течения болезни («Болезнь не излечивается, но АД эффективно снижается!»), длительности течения (хроническое у большинства  пациентов), вовлечения органов-мишеней, возможных осложнений при отсутствии надлежащего контроля АД. Вместе с  тем следует проинформировать пациента об эффективных современных антигипертензивных средствах, позволяющих добиться нормализации или снижения АД у 90—95% больных, к  которым прибегают при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии.

Лекарственная терапия при артериальной гипертензии

Основные  принципы лекарственного лечения формулируются  в виде трёх тезисов.  
• Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.  
• Следует применять комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.  
• Нужно использовать препараты длительного действия (12—24 ч при однократном приёме).

В настоящее  время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть  основных групп препаратов:

α-, β- адреноблокаторы (Карведилол (Дилатренд) ,Бисопролол ), Антагонисты кальция(Верапамил (Изоптин , Верапамил) ), Ингибиторы АПФ(каптоприл, эналоприл), Диуретики (Триамтерен (Триампур) , фурасемид(лазикс)), Альфа-адреноблокаторы (празозин)

 Кроме  того, широко используют препараты  центрального действия (например, клонидин), средства с комбинированными  эффектами (адельфан).

Лекарственную терапию проводят индивидуально  по апробированным схемам и официальным  рекомендациям.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21 вопр

Ступенчатая терапия артериальной гипертензии  сформировалась в начале 70-х годов. К этой терапии прибегают, если немедикаментозные  методы, применявшиеся в течение 12 недель, не да-

Табл. 13. Программа  поэтапного лечения (доклад Комитета экспертов  ВОЗ, 1980):

артериальной  гипертензии

I ступень:  р-адреноблокатор

// ступень:

Р-адреноблокатор + агрессин или празозин (минипрес)

/// ступень:

Р-адреноблокатор + апрессин или празозин (минипрес) + салуретик

IV ступень:

к лечению  на III ступени добавить октадин (бетанидин, дебризохин) или миноксидил / ступень:

салуретик

// ступень:

салуретик + р-адреноблокатор или резерпин или  допегит

/// ступень:

салуретик + р-адреноблокатор или резерпин + апрессин

IV ступень:

к лечению  на III ступени добавить

октадин (бетанидин, дебризохин)

или миноксидил       

ют эффекта. Ступенчатая медикаментозная гипотензивная  терапия назначается также при II и III стадиях артериальной гипертензии.

Существуют  различные схемы ступенчатой  терапии (табл. 13-15). Во многих схемах используются и такие препараты, как резерпин, катапресан, гуанетидин и его аналоги. В настоящее время эти лекарственные  средства не включаются в четыре основные группы гипотензивных препаратов, но многие больные хорошо их переносят, привыкли к ним и не хотят от них отказываться. К тому же эти  лекарственные средства более дешевы и доступны.

Табл. 14. Ступенчатое  лечение гипертонической болезни  по Н. А. Мазуру (1988)

Немедикаментозное лечение (диета, снижение массы тела, ограничение соли, исключение алкоголя, повышение физической активности, нормализация сна)

Монотерапия одним из препаратов (клофелин, р-блокатор, антагонист кальция, препараты раувольфии, празозин, лабетолол)

Использование препаратов двух групп (например, центрального симпатолитика, а2-агониста и диуретика  или вазодилататора)

Назначение  трех препаратов из трех групп (например, клофелин, гипотиазид, апцессин)

Одновременное использование препаратов из четырех  групп (центральные симпатолитики  — а2-агонисты, вазодилататоры, диуретики, ингибиторы АПФ или по-стганглионарный  блокатор гуанетидин)

Лечение мягкой (I стадия) и умеренной (II стадия) артериальной гипертензии

В течение  первых трех месяцев проводится немедикаментозная  терапия, она продолжается также  и после этого срока, если диастолическое АД составляет 90-99 мм рт. ст. и систолическое  АД — 140/70 мм рт. ст. Однако при аналогичных  значениях АД и наличии таких  факторов, как гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, гипертрофия  левого желудочка, гипертензия или  смерть родителей от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 60 лет, гиперхолестеринемия, повышенное содержание липипротеина (а), гипергликемия, гиперурикемия, атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий — необходимо проводить медикаментозную гипотензивную терапию. Кроме того, гипотензивная медикаментозная терапия осуществляется во всех случаях, когда диастолическое артериальное давление > 100 мм рт. ст., так как при этом учащаются осложнения артериальной гипертензии (нарушения мозгового кровообращения и острая коронарная недостаточность).

При 1-й и 2-й  стадиях артериальной гипертензии  лечение начинают с монотерапии (I ступень).

В 1993 г. в 5-м  отчете Национального объединенного  комитета США по выявлению, оценке и  лечению повышенного АД средствами первого ряда были названы препараты  шести групп:

тиазидные диуретики;

Р-адреноблокаторы;

антагонисты кальция;

ингибиторы  АПФ;

а - адре нобло  каторы;

а, р - адре нобло каторы.

 

Лечение выраженной (III стадия) и очень  выраженной (IV стадия) артериальной гипертензии

Больные артериальной гипертензией III и IV стадий имеют нарушенные механизмы  ауторегуляции кровотока в жизненно важных органах (головной мозг, почки). Неадекватное снижение АД у таких  больных может привести к серьезным  осложнениям. Поэтому у них рекомендуется  снижать АД постепенно и в 2 этапа: вначале не более чем на 25\% от исходного уровня, а затем, при  отсутствии признаков нарушений  мозгового и коронарного кровообращения, почечной недостаточности, — до нормального  уровня

При 3-й и 4-й стадиях артериальной гипертензии (выраженной и очень  выраженной) у многих больных удается  добиться оптимального гипотензивного эффекта при проведении монотерапии  в адекватных суточных дозах. Однако наиболее часто приходится сразу  начинать лечение с комбинации двух (II ступень) или трех препаратов (III ступень), например, салуретик + антагонист кальция + р-адреноблокатор или салуретик + антагонист кальция + ингибитор АПФ или салуретик +/?-адреноблокатор+ ингибитор АПФ.

В самых тяжелых случаях при  отсутствии эффекта на III ступени  через 8-12 недель переходят к IV ступени (комбинации четырех препаратов из основных групп), например р-адреноблокатор + салуретик + антагонист кальция + а-блокатор или ингибитор АПФ.

В настоящее время ступенчатая  схема лечения артериальной гипертензии  не считается обязательной, так как  у каждого больного имеется ряд  индивидуальных особенностей течения  заболевания (этиологических, патогенетических, биохимических, гемо-динамических, клинических), что требует дифференцированного применения гипотензивных средств, а не схематического, единообразного их применения. Кроме того, сейчас в распоряжении врача имеются высокоактивные гипотензивные препараты, позволяющие добиться хороших результатов при

монотерапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22 вопр

Гипертонический криз - это внезапный и выраженный (значительно выше обычного уровня) подъем АД, сопровождающийся появлением или усугублением признаков нарушения мозгового или коронарного кровоснабжения.

Клинические проявления гипертонического криза  зависят от типа криза.

1. Гипертонические  кризы I типа.

Клинически  они проявляются покраснением лица, сердцебиением, головной болью, дрожью, общим возбуждением. Продолжительность  таких состояний - минуты, часы. После  прекращения криза нередко отделяется большое количество светлой мочи с низким удельным весом.

2. Гипертонические  кризы II типа.

Они проявляются  бледностью, сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения (темные пятна перед глазами, мелькание  мушек, иногда непродолжительная слепота). Все эти проявления принято называть синдромом гипертонической энцефалопатии. Во время криза может развиться  преходящее нарушение мозгового  кровообращения с преходящей очаговой симптоматикой, или истинный мозговой инсульт. Может возникнуть приступ  стенокардии, инфаркт миокарда, отек легких и т. д. Такие кризы продолжаются от нескольких часов до нескольких суток, их трудно купировать, они чаще дают осложнения.

Гипертонический кардиальный криз характеризуется  острой левожелудочковой сердечной  при резком повышении артериального  давления (обычно выше 220 и 120 мм рт. ст.) недостаточностью. К ранним признакам  криза относятся жалобы на беспокойство, позже обнаруживается тенденция  к тахикардии, появление одышки. В дальнейшем развивается интерстициальный, переходящий в альвеолярный отек легких.Церебральный ангиогипотонический криз

Основным  отличительным симптомом данного  варианта является типичная головная боль, иррадиирующая в ретроорбитальные пространства (чувство давления над  глазами, позади глаз), затем становится диффузной; усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен  головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель и прочее), уменьшается (в  ранних стадиях развития) при вертикальном положении тела, а также после  приема напитков, содержащих кофеин. В поздней стадии появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего тошнота, повторные приступы рвоты. Выявляются инъекция сосудов склер и конъюктив, иногда цианотичная гиперемия (покраснение лица с синюшным оттенком) лица; определяются "общемозговые" неврологические нарушения (заторможенность, нистагм, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях). Криз часто начинается при умеренном повышении артериального давления, например до 170 и 100 мм рт. ст., с нарастанием артериального по мере развития криза до 220 и 120 мм рт. ст. и более.

Значительное  острое повышение артериального  давления от исходного уровня - главный  компонент криза. Однако нет четкой зависимости выраженности клинических  проявлений от величины артериальной гипертензии.

Вторым компонентом  криза является острая энцефалопатия, на фоне которой клинически может  проявляться левожелудочковая недостаточность, поражение сосудов почек, нейроретинопатия. С практической точки зрения выделяют три клинические формы криза:

1) нейровегетативная  форма;

2) водно-солевая  форма;

3) судорожная  форма.

При нейровегетативной  форме больной возбужден, беспокоен, проявляется дрожание конечностей, кожные покровы гиперемированы, усилено  потоотделение, тахикардия, повышение  преимущественно систолического артериального  давления, мочеиспускание учащено, моча низкой плотности.

При водно-солевой  форме больной скован, беспокоит  сонливость, кожа бледная, лицо одутловатое, отечность конечностей, мышечный тонус  снижен, мочевыделение снижено. Данная форма криза чаще наблюдается  у женщин.

Обе клинические  формы возникают на фоне удовлетворительного  самочувствия больных. Длительность от нескольких минут до нескольких часов. При обеих формах проявляются  общемозговые симптомы: головные боли, головокружение, шум в голове, тошнота, рвота, может ухудшаться зрение, появляется пелена перед глазами, мелькание  мушек. Обычно эти формы протекают  без очаговой мозговой симптоматики.

Судорожная  форма гипертонического криза встречается  реже. Она наблюдается у больных  в поздних стадиях гипертонической  болезни либо при злокачественном  течении гипертонической болезни. Данная форма протекает с потерей  сознания, тоническими или клоническими судорогами, обычно выражены проявления отека мозга. Продолжительность  криза от нескольких часов до нескольких суток.После окончания криза больные некоторое время дезориентированы, медленно проходят нарушение зрения, расстройство памяти. Криз может повториться, что зачастую приводит к осложнениям: возникают паренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние, мозговая кома, некроз почечных сосудов, резкое снижение мочевыделения, гематурия, уремия.

Гипертонический криз диагностируется по наличию  триады признаков: внезапное начало, высокий подъем артериального давления, наличие жалоб церебрального, кардиального или общевегетативного характера.

Церебральный  ишемический криз

Отличительные клинические симптомы (очаговые неврологические  расстройства) этого криза зависимы от зоны церебральной ишемии и появляются в поздней фазе. Им часто предшествуют признаки диффузной ишемии. Наблюдаются  эйфория, раздражительность, которая  сменяется угнетенностью, слезливостью, порой появляется агрессивность  в поведении.