Шпаргалка по "Фармакологии"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12, 15 вопр

Лечение складывается из следующих  направлений:

1. по возможности избегать контакта с тем фактором, который вызывает приступ, для этого каждый больной бронхиальной астмой вместе со своим врачом должен составить перечень этих факторов;
2. своевременное лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей , заболеваний органов пищеварения (в том числе желчевыводящих путей);
3. четкое следование плану использования лекарств, определенному врачом.

 
Дозы и порядок приема лекарств должны определяться врачом. Самостоятельное  изменение доз недопустимо. Больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе быстродействующий препарат. Каждый пациент должен знать, что частое (более 4-х раз в сутки) использование быстродействующих ингаляторов недопустимо, так как может привести к тяжелейшему приступу удушья - астматическому статусу. При уменьшении эффекта от обычно применяемых препаратов необходимо срочно обратиться к врачу. 
В настоящее время используется большое количество других лекарственных препаратов, нелекарственных методов лечения - дыхательная гимнастика, иглорефлексотерапия, лечебное голодание и многие другие, но, выбирая их, следует обязательно посоветоваться с врачом.

Для лечения бронхиальной астмы  используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру  бронхиального дерева и снимающие  приступ.

К препаратам симптоматической терапии  относят бронходилятаторы:

* β2-адреномиметики

* ксантины

К препаратам базисной терапии относят

* кромоны

* ингаляционные глюкокортикостероиды

* антагонисты лейкотриеновых рецепторов

* моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность  в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах  является признаком неконтролируемого  течения заболевания.Длительное лечение бронхиальной астмы в настоящее время рекомендуется в зависимости от тяжести течения согласно международным рекомендациям.  Шаг 1 - легкая степень тяжести. легкие приступы < 1-2 раз в неделю, ночная астма < 1-2 раз в месяц, бессимптомный промежуток между приступами, Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, применяющиеся по требованию; те же препараты + интал перед нагрузкой или возможном контакте с антигеном.   Шаг 2 - средняя степень тяжести. Приступы > 1-2 раз в неделю, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую активность,  противовоспалительных препаратов - интала или ингаляционных глюкокортикоидов; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию, но не чаще 3-4 раз в день.  Шаг 3 - средняя степень тяжести. Приступы ежедневные, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую активность, Ингаляционные глюкортикоиды постоянно; пролонгированные препараты теофиллина, пероральные или ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия; ингаляционные холинолитики; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию. Шаг 4 - тяжелая степень. Глюкокортикоиды ингаляционные или пероральные; пролонгированные формы теофиллина, симпатомиметиков, холинолитиков; ингаляционные бета-2-агонисты ингаляционные по требованию. К препаратам базисной терапии относят

*кромоны:  Интал, Тайлед *ингаляционные глюкокортикостероиды   *антагонисты лейкотриеновых рецепторов  * моноклональные антитела

классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры: * Негалогенированные: будесонид (Пульмикорт, Бенакорт), циклесонид (Алвеско)

*Хлорированные:  беклометазона дипропионат (Бекотид,  Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко,  Беклазон Эко Лёгкое Дыхание), мометазона фуроат (Асмонекс)  * Фторированные:  флунизолид (Ингакорт), триамценолона  ацетонид, азмокорт, флутиказона пропионат  (Фликсотид)  .В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов:   * зафирлукаст (Аколат)* монтелукаст (Сингуляр) * пранлукаст

Препараты этой группы быстро устраняют  базальный тонус дыхательных  путей, создаваемый лейкотриенами  вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы.

К β2-адреномиметикам длительного  действия в настоящее время относят:* формотерол (Оксис, Форадил) * салметерол (Серевент)* индакатерол  β2-адреномиметики короткого действия  Беротек —  короткодействующий β2-агонист β2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:  * фенотерол (беротек) * сальбутамол (вентолин)

* тербуталин (бриканил)

 

 

13 вопр

Тактика врача  при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принципов. При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень  тяжести обострения. По возможности  следует ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами. По данным анамнеза надо уточнить ранее проводимое лечение: бронхоспазмолитические препараты, пути введения, дозы и кратность назначения, время последнего приема препаратов, получение больным системных кортикостероидов и их дозировки. Затем следует исключить осложнения, оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа, наконец, оценить эффект терапии.

Современное оказание помощи больным при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ подразумевает  применение следующих групп лекарств: селективные β2-агонисты короткого  действия (сальбутамол, фенотерол); холинолитические средства (ипратропия бромид) и комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропия бромид); глюкокортикоиды; метилксантины.

Рассмотрим  теперь особенности действия вышеуказанных  препаратов.

Сальбутамол — селективный агонист β2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4—5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40—60 минуте. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно назначаются 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора.

Фенотерол —  селективный агонист β2-адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3—4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Продолжительность действия фенотерола составляет 5—6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера — по 0,5—1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5—10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора.

Нужно помнить, что при применении β2-агонистов  возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.

Побочные  эффекты более ожидаемы у больных  с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных β2-агонистов — это тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β2-агонистам.

Ипратропия  бромид и тиотропия бромид — антихолинергические  средства с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает  хорошую переносимость препаратов. Применяются в случае неэффективности  β2-агонистов как дополнительные средства с целью усиления их бронхолитического  действия, а также при индивидуальной непереносимости β2-агонистов у  больных с ХОБЛ. Применяются они  ингаляционно: ипратропия бромид поступает  в бронхи через небулайзер в количестве 1—2 мл (0,25—0,5 мг вещества). При необходимости  процедуру ингаляции повторяют  через 30—40 минут. Другим способом введения является дозированный аэрозольный  ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг. Тиотропия бромид в количестве 1 капсулы применяют через ингалятор Ханди Халер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида.

Беродуал  — комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропия бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропия бромида. Применяется с помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхообструкции ингалируют 1—4 мл раствора беродуала в течение 5—10 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Кроме того, применяется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора — по 1—2 вдоха однократно, при необходимости через 5 минут — еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа (фенотерол + ипратропия бромид).

Ингаляционный глюкокортикостероид будесонид  — суспензия для небулайзера  в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25—0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропия бромида. Взрослая доза для купирования приступа — 0,5 мг (2 мл), детская — 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 минут.

Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к  синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2—4 часа, продолжительность действия 18—36 часов. Вводится парентерально взрослым в  дозе не менее 60 мг, детям — парентерально  или внутрь 1—2 мг/кг.

Метилпреднизолон  — негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита.

Препарат  из группы метилксантинов теофиллин  показан к применению при бронхиальной астме с целью купирования  приступа в случае отсутствия ингаляционных  бронхолитических средств или как  дополнительная терапия при тяжелой  или жизнеугрожающей бронхообструкции. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6—7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке  препарата возможно развитие побочных эффектов. Он не должен применяться  при бронхиальной астме как препарат первого ряда. Нарушения функции  печени, застойная сердечная недостаточность  и пожилой возраст замедляют  метаболизм препарата и увеличивают  опасность развития побочных эффектов, таких как снижение артериального  давления, сердцебиение, нарушения  ритма сердца, кардиалгия, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, тремор, судороги

14 вопр

Диагностика бронхиальной астмы

При бронхиальной астме проводится детальное пульмонологическое и аллергологическое обследование. Основная задача обследования - выявление  причины, вызывающей бронхиальную астму, установление механизмов развития болезни, выявление сопутствующих заболеваний, в том числе аллергических.  
Степень удушья (бронхоспазма) можно оценить количественно. С этой целью используются: спирография и пикфлуометрия. При спирографии основным показателем является объем форсированного выдоха в первую секунду. При пикфлуометрии аналогичное значение имеет показатель пиковой объемной скорости выдоха.

Течение бронхиальной астмы

В течении бронхиальной астмы можно выделить периоды обострения и ремиссии. Бронхиальная астма по степени тяжести делится на 4 степени: интермитирующего (эпизодического) течения, персистирующего (постоянного) легкого, среднего и тяжелого течения.  
Степень тяжести бронхиальной астмы оценивается на основании следующих критериев:  
- количество ночных приступов удушья в неделю;  
- количество дневных приступов удушья в день и в неделю;  
- потребность в применении агониcтов короткого действия в течение дня;  
- выраженность нарушений физической активности и сна;  
- изменение показателей функции внешнего дыхания в период обострения и их отсутствие в периоде ремиссии;  
- суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха.

Лечение и  профилактика бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы зависит от механизма развития и тяжести течения болезни  периода обострения и ремиссии. При  подтвержденной связи с аллергеном показано специфическое лечение  у аллерголога - вакцинация выявленным аллергеном. Кроме этого, назначается  базисная терапия ингаляционными препаратами, другая симптоматическая терапия. Дозировку, форму и кратность введения определяет врач.  
С целью профилактики приступов бронхиальной астмы необходимо минимизировать попадание аллергенов в бронхи, препятствовать обострению или возникновению инфекционного процесса в легких и бронхах, обеспечить регулярное использование подобранной терапии и самоконтроль параметров функции внешнего дыхания. Все эти вопросы решаются в школе бронхиальной астмы.

 

 

17 вопр

ВОЗ и Международное  общество гипертензий (1999) считают, что  у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. Следует добиваться снижения АД у лиц пожилого возраста до уровня 140/90 мм рт.ст. Вместе с тем  необходимо помнить, что чрезмерное снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов — головного мозга (гипоксия, инсульт), сердца (обострение стенокардии, инфаркт миокарда), почек (почечная недостаточность). Целью лечения артериальной гипертензий является не только снижение высокого АД, но также защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела) и как конечная цель — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. План лечения артериальной гипертензий у каждого конкретного больного включает контроль АД и факторов риска, изменение образа жизни, лекарственную терапию. Немедикаментозное лечение артериальной гипертензииНемедикаментозное лечение артериальной гипертензии показано всем больным. У 40-60% пациентов с начальной стадией артериальной гипертензий при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения Л С. При выраженной артериальной гипертензий немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственной способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия.