Шпаргалка по "Фармакологии"

Общие задачи лечения.

1. Основным видом лечения хронических неосложненных язв двенадцатиперстной кишки является лекарственная терапия, тогда как при язвах желудка применяется как медикаментозное, так и хирургическое лечение.

2. Даже неосложненные, но длительно существующие, плохо заживающие язвы желудка у пожилых людей подлежат хирургическому лечения, так как часто переходят в рак. Правило здесь такое: чем больше язва, чем ближе она к пищеводу, чем старше больной и чем ниже кислотность - тем настоятельнее пациенту рекомендуется операция - удаление части желудка с язвой.

3. Плановые операции по поводу язв двенадцатиперстной кишки предпринимают только в случаях агрессивного течения язв, когда правильно подобранная современная терапия не приносит успеха. Обычно длительность существования таких язв исчисляется годами, и больные указывают на имевшиеся у них кровотечения.

4. Операция безусловно необходима при рубцово-яз-венном стенозе, независимо от локализации язвы и даже от ее наличия, язвы как таковые могут давно зажить, но вызванное ими сужение просвета желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой самостоятельное заболевание и требует хирургического лечения.

5. Такие осложнения язв, как кровотечения и перфорации (прободения) требуют срочной хирургической помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

42 вопр

В настоящее время различают  в основном две формы сахарного  диабета. Инсулинозависимый (инсулинодефицитный) сахарный диабет (ИЗД) или сахарный диабет I типа, а также инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗД) или диабет II типа ИЗД развивается в основном у детей и подростков и значительно редко - у лиц зрелого возраста. Уже из самого определения следует, что жизнь больного зависит от вводимого инсулина.  
В случае если по каким-то причинам больной, страдающий сахарным диабетом I типа, уменьшает дозу вводимого инсулина и совсем отменяет его, то это ведет к почти непоправимым нарушениям состояния здоровья, вплоть до развития кетоацидоза и диабетической или кетоацидотической комы. У больных ИНЗД при наличии клинических проявлений сахарного диабета образование инсулина поджелудочной железой и его содержание в крови остается в номе.  
Эта форма диабета встречается у лиц зрелого и пожилого возраста, протекает более благополучно, чем сахарный диабет I типа, и для поддержания нормального углеводного обмена требуется диетотерапия и таблетированные препараты, снижающие содержание сахара в крови. Инсулин этим больным назначается на непродолжительное время в период присоединения других заболеваний (грипп, травма, операции др.).  
Основное число больных (80-85%) представляют больные, страдающие инсулинонезависимым сахарным диабетом и лишь только 15-20% больных имеют инсулинозависимый сахарный диабет и требуют лечения инсулином, без которого у них быстро развивается кетоацидоз, затем кома, которая и является причиной смертельного исхода и от которой эти больные умирали в «доинсулиновую эру».

У больных ИЗД секреция инсулина резко снижена или совершенно отсутствует, что сопровождается низким содержанием инсулина и С-пептида в сыворотке крови таких больных, что отражает резко уменьшенную функциональную активность бета-клеток островков Лангерганса. Сниженная функциональная активность подтверждается морфологическими изменениями в островках поджелудочной железы. И в действительности, в островках Лангерганса количество бета-клеток резко, уменьшено и составляет, как правило, менее 10% от количества таких клеток, наблюдаемых в островках Лангерганса практически здоровых лиц.

Помимо перечисленных  форм диабета встречаются и другие виды диабета. Сахарный диабет, связанный  с недостаточностью и особенностями  питания или диабет III типа. Такой  вид диабета встречается в  тропических странах (Индия, страны Африки, Центральной и Южной Америки), где имеет место с одной  стороны недостаточность белкового  питания, а с другой использование  в пищу плодов тропических растений (тапиока и др.), содержащих бета-тропные  химические вещества, способствующие нарушению секреции инсулина.  
Кроме того сахарный диабет может быть одним из признаков другого заболевания, например эндокринных заболеваний (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга и др.). Сахарный диабет встречается при заболеваниях поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), злоупотреблении алкоголем и других заболеваниях.

Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Хумалог (Лизпро), Новорапид (Аспарт), Апидра (Глулизин)	через  5-15 мин	через  0,5-2 часа	3-5 часов
Короткого действия	Актрапид ММ, Хумулин Регуляр, Инсуман  рапид	через  30 мин	через  1-3 часа	6-8 часов
Средней продолжительности действия	Протафан НМ	через 1,5 часа	через  4-12 ч	24 часа
	Хумулин НПХ	через  1 час	через  2-8 ч	18-20 часов
	Инсуман базал	через  1 час	через  3-4 ч	11-20 часов
Длительного  действия (аналоги инсулина человека)	Лантус	через  1 час	нет	24-29 часов
	Детемир	через  2 часа	не выражен	16-24 часа

Наиболее близко физиологической  секреции соответствует так называемая интенсифицированная схема инсулинотерапии. В качестве базального инсулина вводится пролонгированный инсулин, назначение которого – поддерживать в крови  нормальный уровень сахара в промежутках  между едой и ночью. Роль «пищевого» инсулина, который вырабатывается поджелудочной  железой у здоровых людей в  ответ на прием пищи, выполняют  инсулины короткого или ультракороткого  действия. Эти инсулины вводят тогда, когда необходимо быстрое действие инсулина – перед едой, с целью  предупреждения повышения уровня сахара крови после еды. Поэтому эти инсулины вводят минимум 3 раза в день – перед завтраком, перед обедом и перед ужином.Инсулины короткого и аналоги ультракороткого действия

Инсулин короткого  действия (простой инсулин, или инсулин  быстрого действия) представляет собой прозрачную и бесцветную жидкость. У него быстрое начало и небольшая длительность действия.

Если используется один из простых коротких инсулинов, нужно  помнить следующее: 
Из-за медленного начала действия этого вида инсулина необходимо соблюдать интервал 20-40 мин. между инъекцией и приемом пищи. Это необходимо, чтобы пик действия инсулина совпал с пиком повышения сахара в крови.Если была сделана инъекция инсулина, через 20-40 мин. необходимо съесть строго определенное количество пищи, на которое рассчитана доза инсулина. Меньшее количество еды приведет к падению уровня сахара (гипогликемия), а большее – к повышению (гипергликемия).

В промежутках между основными  приемами пищи обязательно нужны  перекусы (2-й завтрак, полдник, 2-й  ужин). Это обусловлено тем, что  время действия простого инсулина намного  превышает время повышения уровня сахара в крови после еды и  через 2-3 часа после еды наступает  период, когда инсулина в крови  еще достаточно, а запасов сахара уже нет. Чтобы в этот период не было гипогликемии, необходим перекус.

Инсулины ультракороткого  действия (Хумалог, Новорапид, Апидра) по своему действию напоминают ответную реакцию организма на повышение уровня сахара крови после еды, всасываясь параллельно с принятой пищей. Поэтому их использование в качестве пищевого инсулина имеет следующие преимущества:

Быстрое начало действия позволяет вводить инсулин  непосредственно перед едой, когда  уже известно количество пищи, которая  сейчас будет съедена.

В ряде случаев, когда сложно заранее определить это количество пищи, в том числе  у маленьких детей, инъекцию можно  сделать после еды, выбрав дозу в  зависимости от количества пищи.

За счет того, что время действия ультракоротких инсулинов примерно соответствует  времени повышения в крови  уровня сахара после еды, между основными  приемами пищи можно не перекусывать.

Инсулины средней продолжительности  действия и инсулины длительного  действия

Роль фонового инсулина выполняют  инсулины средней продолжительности  действия или инсулины длительного  действия.

Инсулины средней  продолжительности действия (Хумулин  НПХ, Протафан) существуют в виде мутной суспензии (за счет добавления в инсулин веществ, замедляющих его всасывание и делающих эффект более продолжительным). Этот инсулин начинает действовать через 1,5 – 2 часа после инъекции, его действие продолжается дольше, чем короткого инсулина. Базальный инсулин требуется для поддержания нормального уровня сахара в крови между приемами пищи и в ночное время. Поскольку все инсулины продленного действия, которые используются у детей действуют максимум 14 часов, чтобы создать равномерное количество инсулина на протяжении суток, их нужно вводить не менее 2-х раз в день – перед завтраком и перед ужином. Для обеспечения однородной концентрации инсулина перед уколом суспензия должна быть тщательно перемешана.

Инсулины длительного  действия (Лантус, Левемир) в отличие от инсулинов средней продолжительности представляют собой прозрачную жидкость. Эти инсулины называют ещё аналогами человеческого инсулина, в связи с тем, что по своей химической структуре они отличаются от инсулина, продуцируемого поджелудочной железой человека (за счёт чего достигается продолжительность их эффекта). Продолжительность действия Лантуса составляет 24 часа, благодаря чему достаточно одной инъекции в сутки. Ещё одной важной особенностью этого инсулина является отсутствие пика действия.

Продолжительность действия Левемира составляет 17-20 часов, поэтому  в большинстве случаев требуется 2 инъекции этого инсулина в сутки.

Для введения инсулина используются специальные шприц-ручки.

Каждая из существующих шприц-ручек  предназначена только для «своего» инсулина, т.е. инсулина той же фирмы, что и шприц-ручка. Со шприц-ручками используют специальные иглы, которые следует менять после каждой инъекции, поскольку деформация иглы наступает уже после первого ее использования. У детей используются иглы длиной 5 и 6 мм. Такие иглы позволяют делать инъекцию инсулина без формирования кожной складки и уменьшают страх перед инъекцией. Подростки могут использовать иглы длиной 8 мм, делая инъекцию в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45°. В том случае, если подкожно-жировой слой толстый (больше, чем длина иглы), укол можно сделать под углом 90°.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

43 вопр

Абсолютные  показания к назначению инсулина при сахарном диабете 2 типа

Явный дефицит  инсулина (кетоацидоз, прогрессирующее  снижение массы тела).

Беременность.

Хирургические вмешательства.

Острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда).

Инфекционные  болезни (особенно гнойно-септические).

Низкий уровень  С-пептида в плазме крови на фоне внутривенной пробы с глюкагоном.

Гликемия  натощак ≥ 15 ммоль/л при любой массе тела или гликемия натощак более  7,8 ммоль/л при ИМТ менее 25 кг/м2.

Многократно фиксируемая гликемия натощак более   7,8 ммоль/л на фоне приёма таблетированных сахароснижающих средств и соблюдения диеты и прогнозируемой продолжительности жизни более 10 лет.

Каждому больному сахарным диабетом 2 типа ещё в самом начале (сразу после постановки диагноза) врач должен сказать, что инсулинотерапия — один из методов лечения сахарного диабета, который может в конце концов оказаться наилучшим (или единственно возможным) способом достижения компенсации.

Пациент должен знать, что не существует зависимости  от инсулина. К инсулину не привыкают! Всё зависит от резервных возможностей бета-клеток поджелудочной железы. При сахарном диабете 2 типа неминуемо происходит истощение бета-клеток, и в конце концов инсулин остается единственным препаратом, позволяющим поддерживать желаемый уровень глюкозы в крови.

Инсулин — самый старый из ныне существующих сахароснижающих средств с максимально большим опытом применения. И самый эффективный сахароснижающий препарат. При использовании в адекватных дозах он позволяет снизить любой уровень HbA1с до физиологического значения.

Инсулин используется не только в диабетологии (хотя основным показанием к применению, безусловно, является сахарный диабет 1 типа). Например, инсулин короткого действия применяют при общем истощении (в качестве анаболического средства — по 4–8 ЕД 1–2 раза в день), фурункулёзе, при некоторых психических заболеваниях (инсулинокоматозная терапия). Короткий инсулин также включён в состав «поляризующих» растворов, используемых в кардиологии.

Осложнения  и побочные эффекты инсулинотерапии

Увеличение  массы тела (примерно на 2-4 кг). Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии обусловлено увеличением реальной калорийности пищи, повышением аппетита за счёт ощущения чувства голода и стимуляцией липогенеза под действием инсулина. При соблюдении принципов рационального питания этого побочного эффекта можно избежать.

Задержка  воды и натрия (повышение АД, отёки). Введение инсулина в первые недели терапии может сопровождаться преходящими отёками ног в связи с задержкой жидкости в организме, т.н. инсулиновые отёки.

Нарушение зрения. Преходящие нарушения зрения возникают  в самом начале инсулинотерапии  и проходят самостоятельно через 2–3 недели.

Гипогликемия — одно из самых грозных осложнений инсулинотерапии. Гипогликемические состояния при сахарном диабете 2 типа развиваются гораздо реже, чем при сахарном диабете 1 типа.

Аллергические реакции на введение инсулина постепенно уходят в прошлое. Современные высокоочищенные  инсулины (особенно генно-инженерные препараты  человеческого инсулина) относительно редко приводит развитию аллергии. Возникновению аллергии способствуют перерывы в лечении. Чаще встречаются  местные аллергические реакции (покраснение, отёк, зуд) в зоне введения инсулина, но возможны генерализованная крапивница и даже анафилактический шок. Аллергические  реакции на инсулин возникают  чаще в течение нескольких недель от начала введения инсулина и обычно проходят через несколько недель или месяцев. Чтобы предупредить аллергию, следует избегать перерывов  в лечении и использовать только человеческий инсулин.

Липодистрофия в месте повторных инъекций (редкое осложнение). Выделяют липоатрофию (исчезновение отложений подкожного жира) и липогипертрофию (увеличение отложения подкожного жира). Эти два состояния имеют разную природу.

a. Липоатрофия  представляет собой ямки в  месте инъекции (вследствие исчезновения  подкожной клетчатки), которые появились  в результате иммунологической  реакции в ответ на введение  плохо очищенных препаратов инсулина  животного происхождения. В настоящее  время липоатрофия практически  не встречается. Для лечения  липоатрофии использовали инъекции  малых доз высокоочищенного инсулина  по периферии поражённых участков.