Острый геморрагический цистит. Макрогематурия неясного генеза. ВАР неполное удвоение правой почки

      Над гортанью и трахеей выслушивается  бронхиальное дыхание.

      Добавочные  дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не усилена.

   

         

  СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: 

Деформация  грудной клетки отсутствует, выбухания  нет, верхушечный толчок: локализация  в V межреберье, на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединной ключичной линии. Ритм ровный. Ширина по межреберью: ограничено не более 2 см. средней высоты и силы. По форме приподнимающий

        Сердечный толчок: слева от грудины: пальпируется, локализуется в IV межреберье, ограниченный, средней силы. Дрожания над областью сердца нет.

     Поперечник  сердца 3,0 +8,0=11 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.  
 

                        АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: 

        Ритм правильный, частота 86 в минуту.

      1 точка: 1 тон - тихий, низкий, продолжительный.

                 2 тон:  громкий, высокий, непродолжительный.

      2 точка: 1 тон - низкий и продолжительный, чем второй.

      3 точка: отклонений нет

      4 точка: отклонений нет

      5 точка: 1 тон выражен лучше, чем второй. 

      Исследование  сосудов: осмотр и  пальпация артерий:  

      Дуга  аорты – не видна, пальпируется, симметричность пульсации.

      Общие сонные артерии (за углом нижней челюсти) – не видны, ритм ровный, правильный, симметричность пульсации.

      Височные  артерии: слева: видна, хорошо пальпируется, не извита, ритм ровный, правильный. Справа: не  видна, хорошо пальпируется, не извита, ритм ровный, правильный.

      Подключичные: пульсация не видна, пальпируется в  надключичной ямке, симметричность пульсации, ритм ровный.

      Подмышечные: пальпируются в Подмышечной ямке, ритм ровный, правильный, артерии не видны, симметричность пульсации.

      Плечевые: пальпируются в верхней трети плеча, ритм ровный, правильный, симметричность пульсации.

      Пульс на лучевых артериях: симметричный, вне пульсовой волны сосудистая стенка не определяется, частота 76 уд/мин, ритм ровный, правильный, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное.

      Локтевые  артерии: артерии не видны ритм правильный, симметричность пульсации.

      Задние  межреберные: не видны, пальпируются, симметричность пульсации.

      Брюшная аорта: пальпируется.

      Общие подвздошные артерии: симметричность пульсации, пульс ровный.

      Бедренные артерии: пальпируются в паховой области, симметричность пульсации.

      Подколенные: пальпируются в подколенной ямке, симметричность пульсации.

      Задние  большеберцовые: пальпируются в межмыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, симметричность пульсации,  ритм ровный, правильный.

      Тыльные артерии стопы: симметричность пульсации, ритм ровный, правильный, пальпируются на тыльной поверхности стопы. 
 

                        АУСКУЛЬТАЦИЯ: 

      Сонные  артерии: выслушивается два тона: I тон- громкий, высокий; I I тон – тихий, глубокий, симметричность артерий.

      Подключичные: I тон- громкий, высокий, непродолжительный, I I тон –низкий, непродолжительный, симметричность артерий

      Бедренная: I тон- низкий, тихий, непродолжительный, I I тон –тихий, глубокий.

      Брюшная аорта: тоны не выслушиваются

      Почечные  артерии: симметричность пульсации.

      Исследование  капиллярного пульса: есть, равномерный.

      Исследование  вен: на тыле кисти, на передней поверхности предплечий и наружной поверхности плеч: хорошо контурирующие вены, мягкие, безболезненные, на тыле стопы виден венозный рисунок;

      Подкожные вены шеи, грудной и брюшной стенки не расширены. Изменений кожи над  сосудами нет.

      Артериальное  давление: 110/60 мм.рт.ст. 

            ИССЛЕДОВАНИЕ  ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: 

      Язык  влажный, розовый, сосочковый слой выражен  хорошо, имеется беловатый налет, трещин и изъязвлений нет, десна розовой окраски, не кровоточат, высыпаний нет. Ротовая полость санирована.

      Мягкое  и твердое небо розового цвета, без  налета и высыпаний.

      Слизистая губ и щек блестящая, чистая. Миндалины средней величины, не выступают из-за небных дужек, бледно-розовой окраски без налета. Зев чистый.

      При осмотре стоя и лежа живот обычных размеров, овальной формы, выступает над передней грудной стенкой. В положении лежа форма живота не изменилась, обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Пупок втянут, мышцы брюшного пресса развиты слабо, перистальтика кишечника и желудка не видна, подкожные вены не расширены. Окружность живота на уровне пупка – 98 см. при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличенных органов и опухолевидных образований не определяется.

      Симптомы: Щеткина – Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Габая - отрицательные.

      Патологии прямых мышц живота и пупочного кольца нет. При глубокой, скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении6-7 см. в виде плотного эластического цилиндра, с гладкой поверхностью, не урчит.

      Слепая  кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 5-6 см. в виде эластического хряща, с гладкой поверхностью, не урчит, малоподвижная, безболезненна.

      Восходящие  и нисходящие отделы толстой кишки  определяются по наружным краям прямых мышц живота, умеренно подвижны, плотной  и эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненны, не урчат.

      Поперечно-ободочная  кишка определяется на уровне пупка, подвижная, эластическая, с гладкой  поверхностью, не урчит.

      При перкуссии живота выявляется тимпанический  перкуторный звук.

      Перистальтика кишечника выслушивается хорошо.

      Поджелудочная железа не пальпируется.

      По  краю правого подреберья пальпируется край печени, эластичной консистенции, слегка закругленный, безболезненный, контур ровный. Поверхность печени гладкая. При перкуссии:

      размеры по Курлову: 10(0) 9х 7х

      Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, размеры по Курлову: (0)6/5 

                  МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: status specialis: 

      Частота мочеиспускания 6-8 раз в сутки.

      Поясничная  область не изменена: припухлостей, деформации, сколиоза, гиперемии нет.

      Почки не пальпируются в положении стоя и лежа на спине, правом и левом  боку.

      Симптом Пастернацкого отрицательный с  обеих сторон, напряжения мышц поясничной области справа и слева нет.

      Мочеточниковые  точки безболезненны. При пальпации  надлобковая область безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. 
 
 
 

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО  ОБОСНОВАНИЕ:

     На  основании жалоб больной, анамнеза заболевания, данных осмотра можно выставить предварительный диагноз:

     Острый  геморрагический цистит, макрогематурия, неясного генеза. 

8. ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ:

 

Назначить:

Общий анализ крови,

Общий анализ мочи, 

                  Биохимический анализ крови,

Обзорный  снимок, внутривенная урография;

ПТИ, время  свертывания крови, коагулограмма, группа крови; УЗИ мочевыделительной  системы,

Посев мочи.

   
 

9.     РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

 

     Общие клинические лабораторные данные 

Общий анализ крови:

            Гемоглобин – 115г/л

Эритроциты  – 3,18 * 10¹² в 1 л.

Тромбоциты  – 185*10⁹ в 1 л

Лейкоциты – 10,0*10⁹ в 1 л

      Нейтрофилы:

                  Палочкоядерные – 3

                  Сегментоядерные –72

      Эозинофилы: 2

      Базофилы: 1

     Лимфоциты:18

      Моноциты:9

      СОЭ: 15 мм/ч 

                                           

Общий анализ мочи: 

Эритроциты: 200,0

Лейкоциты: 500,0

Белок более 3,0г\л 

Биохимический анализ крови:

            Билирубин – общий 7,2 мкмоль/л

            Билирубин – Прямой: 2,0 мкмоль/л

            Билирубин – Непрямой: 5,2 мкмоль/л

            Мочевина: 3,5

            Амилаза 14

            Калий 4,2/142

            Креатинин: 88 ммоль 

Ультразвуковые  методы исследования почек:

            RD=RS – 93*50*17 мм. ЧЛС не расширена, камней нет, парапельвинальные мелкие кисты обеих почек. 

УЗИ ОРГАНОВ  БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: диффузные изменения  в печени и поджелудочной железе. 

Экскреторная  внутривенная урография: не исключен канализированный камень сублоханочного сегмента правой почки, расширение левой чашечно-лоханочной системы. 

Рентгенография  брюшной полости: свободный газ и чаши клойбера не определяются.  Грудной полости: корни структурные, синусы свободные.

 

ЦИСТОСКОПИЯ: уретра свободно проходима для инструмента. Объем мочевого пузыря 250 мл Слизистая бледно-розового цвета. Устья на типичном месте 5 и 7 часах щелевидной формы. В связи с выраженной гематурией и некачественной оптики убедительных данных за отсутствие кровотечения из устья получить невозможно. 

ЭКГ: ритм синусовый 74` в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.  

Консультация  терапевта: гипертоническая болезнь 2 ст. риск – 2. 
 

10.   на основании жалоб больной на примесь крови в моче при мочеиспускании, данных анамнеза: данные симптомы возникли впервые, данных анамнеза: прием варфарина, данных объективного обследования можно поставить диагноз: Острый геморрагический цистит. Макрогематурия неясного генеза, ВАР неполное удвоение правой почки.
11.  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Тотальная гематурия имеет место при  кровотечении, возникшем в паренхиме  почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, язвы мочевого пузыря. Также может возникнуть как осложнение проводимого лечения антикоагулянтами (в анамнезе варфарин): от гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливании несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна: при микроскопии эритроциты в ней не определяются.