Острый живот

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

 

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. 
Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при  которых возникает клиника острого  живота:

Острые кровотечения из внутренних половых органов: 
• внематочная беременность; 
• апоплексия яичника; 
• травматические повреждения матки  (ятрогенного или криминального происхождения). 
2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов: 
• перекрут ножки опухоли яичника; 
• нарушение питания фиброматозного узла. 
3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита: 
• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль; 
• пельвиоперитонит; 
• распространенный перитонит.

 

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Имеется стойкая тенденция  к увеличению частоты внематочной  беременности, которая составляет в  индустриально развитых странах  в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает  в 70—80% случаев. Частота повторной  трубной беременности варьирует  от 4 до 12,6 %. Это связано с распространенностью  воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую  практику индукторов овуляции, применением  внутриматочных контрацептивов. 
Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди  женщин старше 35 лет. 
В Великобритании отмечают 11,5 внематочных беременностей на 1000 беременных, частота материнской смертности составила 0,4 на 1000 случаев эктопической беременности. 
В России в 2006 г. выполнено 45 673 операции по поводу внематочной беременности. За 10 лет от внематочной беременности умерло 243 женщины. В России эта патология занимает 5–6е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4–5%. До недавнего времени более чем 96% больным с внематочной беременностью проводили лапаротомию и удаление маточной трубы, в настоящее время во многих клиниках тот же процент составляютлапароскопические операции.

тся наружным кровотечением из влагалища.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

В отличие от МКБ10, в отечественной  литературе трубную беременность разделяют  на:  

 ампулярную;  

 истмическую;  

 интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:  

 развивающуюся на поверхности яичника;  

 развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:  

 первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);   

 вторичную.

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Повышение частоты внематочной  беременности обусловлено увеличением  числа абортов, воспалительных заболеваний  женских половых органов, наружного  генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42– 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.

*Оплодотворение яйцеклетки  сперматозоидом в норме происходит  в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Благодаря перистальтическому движению трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса зигота через 3—4 дня попадает в полость матки, где бластоциста на протяжении 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. После увеличения в объеме бластоциста внедряется в эндометрий, где и происходит дальнейшее развитие зародыша.

Таким образом, можно выделить 2 группы причин развития внематочной  беременности. Первая группа — причины, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб, вторая —  с функциональными изменениями  самой яйцеклетки.

Факторы риска внематочной беременности:

1. Анатомо-физиологические факторы (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): 
♦ воспалительные заболевания внутренних половых органов, приводящие к нарушению проходимости маточных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изменений сократительной функции маточных труб вследствие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейро-эндокринной регуляции и повреждения стероидогенеза в яичниках, что вызывает антипере-стальтические движения, приводящие к задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе; 
♦ хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб; 
♦ использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснитчатые клетки слизистой оболочки маточных труб; 
♦ операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия; 
♦ опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклет-ки; кроме того, может нарушаться гормональная функция яичников, что опосредованно приводит к изменению транспортной функции маточных труб). 
2. Гормональные факторы: 
♦ дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регу-ляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб; 
♦ индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопа-узальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перис-тальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренерги-ческих факторов). Стимуляторы овуляции увеличивают риск развития многоплодной беременности, втом числе, и гетеротопической; 
♦ нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем ретроградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ Pg F2a, при нарушении которого появляется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе; 
♦ гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые» прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции. 
3. Повышенная биологическая активность плодного яйца. На 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует глико- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки. 
4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов: 
♦ наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника); 
♦ трансабдоминальная миграция сперматозоидов (происходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после добровольной хирургической стерилизации); 
♦ внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки в результате повышенной возбудимости миометрия. 
5. Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные трубы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качество 
спермы, аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы (могут нарушить перистальтику маточной трубы).

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

*При трубной беременности  образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная — наружную.

Прерывание трубной беременности происходит за счет следующих факторов: 
♦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои; 
♦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и соединительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами); 
♦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса; 
♦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта; 
♦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролиферативную активность, что приводит к разрушению эндо-сальпинкса. 
Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. 
При трубном аборте (локализация плодного яйца в ампулярном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истончению и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с возникновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодо-вместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость через брюшное отверстие. 
Различают полный трубный аборт — плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоняется в брюшную полость и неполный трубный аборт — остается связь между плодным яйцом и фимбриями. 
Разрыв маточной трубы осуществляется вследствие прорастания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами хориона. При этом внутрибрюшное кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы. 
Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмиче-ском отделах. 
При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4—6 недель после оплодотворения, что связано со слабой собственной пластинкой эндосальпинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10—16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инвазия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4—8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную  беременность и нарушенную трубную  беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей  трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При  нарушенной трубной беременности состояние  пациентки зависит от величины кровопотери  и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Результаты проведённых  исследований позволили выявить  частоту характерных жалоб, предъявляемых  больными с внематочной беременностью:   

 задержка менструации  (73%);  

 кровянистые выделения  из половых путей (71%);  

 боли различного характера  и интенсивности (68%);  

 сочетание трёх симптомов  (52%);  

 тошнота (48%);  

 иррадиация боли в  поясничную область, прямую кишку,  внутреннюю поверхность бедра  (32%).

*Клиническая картина зависит  от стадии развития внематочной  беременности, вида ее нарушения  (разрыв трубы или труб-ный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

Для прогрессирующей трубной  беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не определяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые  маточные выделения, обусловленные  отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет  эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза. Главным признаком  данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки  соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных  образований, определяемых в местах локализа-ции плодного яйца. 
В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками ши-рокой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).

Нарушенная внематочная  беременность

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища  и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плавающая»), В  области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное  образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает  более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или  почти черные выделения из половых  путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением  децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании—  цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

При яичниковой беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

Брюшная беременность как  первичная, так и вторичная, встречается  чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным  органам брюшной полости, кроме  кишечника. Очень редко абдоминальная  беременность достигает больших  сроков. Как правило, она заканчивается  разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При вла-галищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.

Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В  дальнейшем появляются кровянистые  выделения. При осмотре наблюдается  колбообразное увеличение шейки  матки. Существует высокая опасность  профузного кровотечения.