Острый живот

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном  роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время в  связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным  диагностировать прогрессирующую  трубную беременность.

*Порядок диагностики

1. Анамнез жизни. 
2. Гинекологический анамнез. 
3. Характерные клинические симптомы. 
4. Трансвагинальная эхография. 
Ультразвуковые критерии внематочной беременности: 
♦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности; 
♦ утолщение срединного М-эха; 
♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости; 
♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза; 
♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом. 
5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT). 
XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7 день после зачатия, а в моче — на 8 день. Информативность исследования 96,7—100 %. Серийное определение титра ХГ не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. У 85 % женщин с нормально протека ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то время как у такого же числа больных с внематочной беременностью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3. 
При проведении исследования каждые 24 часа различия между маточной и внематочной беременностью менее заметны. 
Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода. 
6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови. 
При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ. 
7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения. 
При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования). 
8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 
При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому иссле-дованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции. 
9. Биопсия эндометрия. 
Проводится при подозрении на прогресссирование эктопической беременности. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются. 
Феномен Ариас—Стеллы— появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными ядрами, в 4—5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов. 
«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра. 
10. Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии, составляет 97—100 %./

Объективно при прогрессирующей  внематочной беременности состояние  пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может  быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и  шейки матки, шейка матки несколько  размягчена, безболезненна, тело матки  мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при  исследовании, на стороне поражения  можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.

При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации  живот мягкий, болезненный над  лонным сочленением или в подвздошных  областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах.

Симптом Щёткина–Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).

Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и  лапароскопия.

Для ранней диагностики проводят:   

 трансвагинальное УЗИ;  

 определение уровня  βХГЧ в сыворотке крови.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.

Результаты проведённых  исследований позволили выявить  основные ультразвуковые критерии внематочной  беременности и их частоту:  

 неоднородные придатковые  структуры и свободная жидкость  в брюшной полости (26,9%);  

 неоднородные придатковые  структуры без свободной жидкости (16%);  

 эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);  

 эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).

По результатам УЗИ  выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:   

I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков  деструкции;  

II — полость матки расширена,  переднезадний размер 10–26 мм, содержимое  в основном жидкостное, неоднородное  за счёт сгустков крови и  отторгнутого в различной степени  гравидарного эндометрия;  

III — полость матки  сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6–3,2 мм.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

Цель лечения: устранение внематочной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Задержка менструации, наличие  кровянистых выделений из половых  путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с  возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход).

Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых  путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия  или отсутствия ультразвуковых признаков  внематочной беременности.

Основной метод лечения  внематочной беременности — хирургический.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

*Хирургическое лечение  остается наиболее распространенным  методом лечения внематочной  беременности. Больная сразу после  установления диагноза нарушенной  внематочной беременности должна  быть прооперирована. Объем операции  зависит от локализации плодного  яйца, выраженности патологических  изменений в обеих маточных  трубах, общего состояния и возраста  пациентки, степени кровопотери,  отношения к сохранению генеративной  функции в последующем. Помимо  оперативного вмешательства проводится  борьба с геморрагическим шоком.  Хирургическое лечение трубной  беременности может производиться  с помощью лапароскопической техники или через брюшностеночный доступ. При любом методе хирургического лечения проводят как радикальные, так и консервативные операции.

Консервативные операции

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы:  

 характер оперативного  доступа (лапароскопия или лапаротомия);   

 желание пациентки  иметь беременность в будущем;   

 морфологические изменения  в стенке трубы («старая» внематочная  беременность, истончение стенки  трубы на всём протяжении плодовместилища);   

 повторная беременность  в трубе, ранее подвергнутой  органосохраняющей операции;  

 локализация плодного  яйца в интерстициальном отделе  маточной трубы;  

 выраженный спаечный  процесс органов малого таза;  

 эктопическая беременность  после реконструктивнопластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ.

Основные операции на трубах при эктопической беременности:  

 Сальпинготомия.

Условия:  

 сохранение фертильности;   

 стабильная гемодинамика;   

 размер плодного яйца  менее 5 см;  

 плодное яйцо расположено  в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации  в фимбриальном отделе трубы.

Рассечение маточного  угла производят при локализации  плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.  

 Сальпингэктомия.

Показания:  

 содержание ХГЧ более  15 000 МЕ/мл;  

 эктопическая беременность  в анамнезе;  

 размер плодного яйца  более 5 см.

Для исключения острой хирургической  патологии показана консультация хирурга.

*Характер оперативного  вмешательства зависит от локализации  плодного яйца. При имплантации  его в ампулярном отделе трубы проводят фимбриальную эвакуацию. Если плодное яйцо находится в интерстициальном отделе, можно провести операцию двумя путями: удалить часть трубы и возобновить ее проходимость или рассечь трубу, удалить плодное яйцо, а потом возобновить целостность трубы.

Фимбриальная эвакуация — удаление или отсасывание плодного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца. 
Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» показана при истмической беременности. С обеих сторон части трубы, содержащей плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят лигатуру, выкалывая иглу под одним зажимом и вкалывают под другим. Патологическую часть трубы удаляют. Лигатуру затягивают. Концы труб соединяют двумя рядами швов: первый ряд через мышечный слой и серозную оболочку, второй — серо-серозный.

Сальпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы. Показания: бесплодие, повторная трубная беременность (с целью сохранения маточной трубы). Противопоказания: обильное кровотечение, значительный разрыв трубы, давнее нарушение трубной беременности.

Сальпинготомия с применением лапароскопа. Проводится в ранние сроки прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей.

При нарушенной внематочной  беременности возникают гемодинамические и гиповолемические сдвиги в организме. Поэтому во время операции проводится реинфузия аутокрови, полученной из брюшной полости.

При трубной беременности используется широкий спектр органо-сохраняющих оперативных вмешательств с применением микрохирургической техники: 
♦ сальпингостомия в ампулярном отделе трубы; 
♦ фимбриопластика или неофимбриопластика при локализации плодного яйца в области фимбрий или ампулярной части трубы; 
♦ сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза «конец в конец». 
Профилактика спаечных процессов после органосохраняю-щих операций достигается путем гидроперитонеума в послеоперационном периоде, созданного введением раствора декстрана (полиглюкина)./

Сроки нетрудоспособности зависят  от оперативного доступа: после лапароскопии — 5 дней, после лапаротомии — 12 дней.

Радикальные операции

Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, значительных патологических изменениях маточных труб, разрыва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см. Накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы. После остановки кровотечения удаляют сгустки крови, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Трубу и трубный угол пересекают, культю трубы и мезосальпинкс прошивают, и лигируют. Если поражен яичник, проводят его резекцию.

*Консервативное лечение

В большинстве случаев  для этого применяют метотрексат, реже используют другие лекарственные средства: цитовар, хлорид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты простагландинов, мифепристон. Их применяют как системно, так и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Рекомендации по введению метотрексата при внематочной беременности. Перед введением препарата: 
♦ определить уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови; 
♦ провести влагалищное УЗИ (диаметр плодного яйца, расположенного в области придатков матки, не должен превышать 3,5 см); 
♦ при уровне р-субъединицы ХГ в сыворотке менее 2000 МЕ/л произвести раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала или вакуум-аспирацию; 
♦ выполнить биохимические исследования и общий анализ крови, при гематокрите менее 30 % назначить препараты железа; 
♦ женщинам с Rh-отрицательной кровью назначить анти-Rh (D)-иммуноглобулин для в/м или в/в введения; 
♦ получить письменное согласие больной на лечение.

Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, нарушает синтез ДНК, блокируя дегидрофолатредуктазу. При внематочной беременности препарат вводится в небольших дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Назначают метотрексат по 1 мг/кг в сутки в/м через день.

Если требуется несколько  введений метотрексата, назначают фолинат кальция; это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (вводят по 0,1 мг/кг в сутки в/м через день, начиная со второго дня лечения). Метотрексат отменяют, когда уровень Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови снизится на 15 % за сутки.

В дальнейшем происходит лизис  погибшего плодного яйца. Целесообразность консервативного лечения эктопической беременности не очевидна.

 

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

 

Апоплексия яичника —  внезапно наступившее кровоизлияние  в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.