Беременность и острый живот

Беременность  и острый живот

Термин «острый живот» объединяет большую группу заболеваний  органов брюшной полости, остро  возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных  могут быть излечены только с помощью  экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний  этой группы у беременных сходна или  несколько превышает таковую  вне беременности. Чаще всего встречаются  поражения органов желудочно-кишечного  тракта (аппендицит – до 90% случаев). Имеются некоторые особенности  течения этих заболеваний у беременных. Помимо повышенной опасности для  матери, острые заболевания органов  брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая  преждевременное её прерывание, выкидыши и преждевременные роды, возможна перинатальная смертность. Подобные осложнения отмечаются у 5 – 7% женщин с  острым аппендицитом, у 50 – 70% при кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90%.

Прогноз для матери и плода  при любых острых заболеваниях органов  брюшной полости существенно  ухудшается с увеличением срока  беременности и родах, что связано  с возрастанием диагностических  трудностей и, следовательно, с задержкой  операции.

1. Беременность и острый аппендицит

Течение заболевания. Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострённого хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развиваются запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого. Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогрессирования беременности и увеличения объёма матки изменяется расположение толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.

Диагностика. Диагностика основывается на тех же симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагностика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие изменения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина заболевания становится менее чёткой. Накладывается отпечаток на клинические  проявления острогоаппендицита и форма заболевания (простая или деструктивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лейкоцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозный, гангренозный, перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза  больную наблюдают в динамике 1.5-2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог.

Течение беременности осложняется  угрозой выкидыша, преждевременных  родов.

Тактика ведения  беременности и родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

2. Беременность и острый холецистит

Острый холецистит встречается  у беременных нередко. Возникновению  этого заболевания способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся  во время беременности. Существенную роль играет инфекция, отрицательно сказываются  нарушения деятельности желудочно-кишечного  тракта. Образование камней в желчном  пузыре и развитие в последующем  желчнокаменной болезни патогенетически  связаны с холециститом. Известна семейная предрасположенность к  холециститу.

Диагностика острого  холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы).

Клиническая картина. Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больного в начале заболевания остаётся удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Проявляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).

Помогает диагностике  острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические  показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков.

Дифференциальную  диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи – с вирусным гепатитом, гестозами.

Течение беременности осложняется  невынашиванием.

Тактика ведения  беременных. Больные госпитализируются в отделение патологии беременных, лечение больного проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24 – 48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решён вопрос об операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, что и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита проводится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При неосложнённом холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

3. Беременность и острый панкреатит

Среди острых заболеваний  органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого  аппендицита и острого холецистита. У беременных заболевание протекает  тяжелее; развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и  гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, холециститы, ОПГ-гестозы. У беременных чаще всего встречается отечный панкреатит, реже – панкреонекроз и гнойный панкреатит. Заболевание начинается с острого панкреатита, который затем переходит в жировой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные участки железы, или большую часть её, или целиком (очаговый, субтотальный, тотальный панкреонекроз). От клинической формы зависит выраженность симптомов заболевания у беременных.

Клиническая картина. Беременные жалуются на появление рвоты и болей в эпигастральной области, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. Боли со временем становятся резкими, рвота приобретает мучительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, парез кишечника. У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налётом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, артериальное давление снижается. Вздутие живота выражено большей частью по ходу поперечной ободочной кишки. При пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, острого холецистита.

Помогают в  диагностике острого панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы в крови и моче, которая возрастает в несколько раз. О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии. Обязательно провести УЗИ поджелудочной железы, проанализировать гемостазиограммы. Данные лабораторных исследований сопоставляют с результатами клинического наблюдения за беременными.

Течение беременности и родов. Заболевание вызывает ряд серьёзных нарушений беременности: выкидыши, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения в послеродовый и ранний послеродовый периоды, гибель внутриутробного плода.

Тактика ведения  беременных. Лечение серозного панкреатита начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики.

Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные растворы (изотонический, раствор Рингера-Локка, лактасол и  др.). для борьбы с интоксикацией  используют гемодез, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% раствором глюкозы ( под контролем содержания глюкозы  в крови). Под контролем рН крови  вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для снятия отёка поджелудочной  железы используют 1% раствор калия  хлорида. Для улучшения микроциркуляции  используют реополиглюкин. Для борьбы с инфекцией беременным назначают  антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампициллин). При тяжёлом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия: кефзол, карбенициллин. Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые препараты. Обязательно вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы: трасилол, контрикал, гордокс. Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учётом потери жидкости с рвотой и дыханием. Через каждые три часа измеряется артериальное давление и температура; при температуре выше 38 градусов вводят жаропонижающие средства: анальгин, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путём внутривенного капельного вливания. При остром серозном панкреатите возможен благоприятный исход, при остальных формах высок процент материнской и перинатальной смертности.

Тактика ведения  беременности и родов. Если отёчная форма острого панкреатита развивается до 12 нед. беременности, то после стихания заболевания беременность желательно прервать. В случае развития острого отечного панкреатита в поздние сроки беременности, параллельно с консервативным лечением назначают подготовку родовых путей к досрочному родовозбуждению. Если заболевание возникает в любые сроки беременности и сопровождается угрозой прерывания беременности, то назначение лечения, направленного на её сохранение, нецелесообразно. Роды проводят через естественные родовые пути с тщательным обезболиванием, одновременно продолжают интенсивную инфузионную терапию, вводят достаточное количество спазмолитиков. Второй период родов заканчивают наложением акушерских щипцов. Одно из грозных осложнений родов – кровотечения, связанные с нарушением коагуляционных свойств крови, поэтому обязательна профилактика кровотечений. В связи с тяжёлой интоксикацией рожениц увеличивается интра - и постнатальная смертность детей. После родов состояние больных улучшается мало, но появляются условия для проведения массивной терапии, расширения спектра антибиотиков, направленных на лечение перитонита или сепсиса. Показаниями к оперативному лечению являются переход отечной формы в деструктивную, гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства – создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить разгрузочную холецистому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Для выполнения подобного объёма операции основного заболевания требуется опорожнить матку. С другой стороны, на фоне тяжёлого состояния больных выполнение двух операций ещё больше усугубит состояние женщины. Послеоперационный период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.

4. Беременность и острая непроходимость кишечника

Течение заболевания. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложнённое течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне её примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита.

Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт  кишечника). Клиническая картина  ОНК отличается большим разнообразием, что связанно  с зависимостью её проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления  сосудов и нервов брыжейки, их степени  и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также  от срока беременности и объёма плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжёлое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению  трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей  степени – при инвагинации  и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки её некроз с последующим  прободением. При преобладании сдавления  вен некроз кишки развивается  за 1-2 часа от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отёка и имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОНК резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного лёгкой проницаемостью кишечной стенки, иногда её перфорацией.

В начальном периоде развития ОНК (2-12 ч) больные жалуются на внезапно появившиеся боли в животе, его  вздутие, связанное с задержкой  газов и стула, рвоту. Боли имеют  схваткообразный характер (их появление  совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при  странгуляции). Во второй фазе заболевания (12-36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и  меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных  органов (печени, почек), нарастают нарушения  водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). В позднем периоде  болезни («периоде исхода») состояние  больных крайне тяжёлое, высока летальность  больных матерей и внутриутробных плодов, как результат интоксикации материнского организма.