Острый восходящий пиелонефрит справа

      ПЕРМСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Зав. кафедрой: профессор Субботин В.М.

Преподователь: доцент Давидов М.И. 
 
 
 
 
 
 

      Больная: Алдарова Оксана Салимьянова , 19 лет.

      Клинический диагноз: Острый восходящий пиелонефрит справа.

      Осложнения:---

Сопутствующие заболевания: Подострый двухсторонний               сальпингит. 
 
 
 
 
 
 

Куратор - студент 424 группы лечебного факультета IV курса

Калимуллин  Руслан Наилевич  

Срок  курации:

с 9 по 15 ноября 01г. 
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

      Ф.И.О. Алдарова Оксана Салимьяновна

      Пол  Женский

      Дата  рождения: 11 апреля 1982 года. Возраст: 19 лет

      Место жительства: г. Пермь, Индустриальный район, ул. Баумана 1-59

      Профессия: продавец   Место работы: магазин « Арлекин» 

      Дата  госпитализации: 2 ноября 2001. Время госпитализации: 18:20  Направлен:ГССП

      Диагноз при поступлении: Острый восходящий пиелонефрит справа.

      Клинический диагноз: Острый восходящий пиелонефрит справа. Осложнения: ---

        Сопутствующие заболевания: Подострый двухсторонний  сальпингит. 

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

      На  момент курации больная предъявляет  жалобы на боль в правой поясничной области умеренной интенсивности.

      ANAMNESIS MORBI

      Считает себя больной в течении двух суток, когда появились ноющие боли в  правой поясничной области умеренной интенсивности, учащенное, умеренно болезненное мочеиспускание, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела до 37,8. 31.10.2001 осмотрена дежурным терапевтом ГКБ № 2. Выставлен диагноз: Острый аднексит. Острый двухсторонний пиелонефрит. Была направлена на амбулаторное лечение у уролога. Лечение эффекта не дало. Обратилось повторно, после чего госпитализирована.

      ANAMNESIS VITAE

      Алдарова  О.С. родилась 11.04.2001 в г.Перми первым ребенком. Физически и интеллектуально  развивалась соответственно возрасту. В школу пошда с 7-ми лет, училась удовлетварительно. По окончании 11-ти классов работает продавцом в магазине. Не замужем, детей нет, аборты отрицает. Наследственный анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: простудные в детстве, болезнь Боткина в 1986 году. Сахарный диабет, венерические, психические, аллергические заболевания, туберкулез, инфекционные заболевания отрицает.

      Mensis: по 4 дня ,через 24 дня, безболезненные, последние – 20.10.01 
 
 

STATUS PRAESENS ОBJECTIVUS

      ОБЩИЙ ОСМОТР

      Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Находится в активном положении. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - нормостенический. Повышенного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная, походка без особенностей. От тела больного и в выдыхаемом воздухе специфического запаха нет. Форма головы, глаз, носа и шеи больного правильные. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски, обычной влажности. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, шелушения, «сосудистых звездочек», ксантом, липом, геморрагических высыпаний нет. Кожа сухая, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы, розовой окраски. Ломкости, поперечной исчерченности нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно; толщина кожно-жировой складки в области реберных дуг 3,0 см. Наличия отеков, пастозности, микседемы, подкожной эмфиземы не отмечается. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы одиночные, величиной с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты хорошо, тонус и сила мышц не снижены. Дрожания и судорог не отмечается. Части скелета развиты пропорционально. Деформации, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек» не наблюдается; болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника - нет. Патологических искривлений позвоночника не выявлено. Щитовидная железа визуально не определяется.  При пальпации нормальных размеров, спастической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательны.

 

      

      СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 

      Осмотр

      Выпячиваний в области сердца и крупных  сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. Пульсация сосудов яремной ямки, сосудов шеи, над- и подключичных артерий, пульсация в эпигастральной области отсутствует.

      Пальпация

      Пульс на лучевых артериях симметричный, с частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Сосудистая стенка эластична ,не извита. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной подколенной артерий.

      Верхушечный толчок не пальпируется.

      Систолического  и диастолического дрожания в  области сердца нет. Гиперестезия в области сердца и крупных сосудов отсутствует

              Перкуссия

• Границы относительной сердечной  тупости:

      Правая - в IV-м межреберье по правому краю грудины.

      Верхняя - на уровне нижнего края Ш-го ребра по парастернальной линии.

      Левая - в V-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

      • Границы абсолютной сердечной тупости:

      Правая - в IV-e межреберье по левому краю грудины.

      Верхняя - на уровне верхнего края IV-гo ребра по парастернальной линии.

      Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

      Ширина  сосудистого пучка (на уровне П-го межреберья справа и слева) -5см.

      Талия сердца в Ш межреберье слева от грудины не выходит за парастернальную  линию.

      Сердце  имеет нормальную конфигурацию. Поперечник сердца: Зсм + 8см = 11см.           

      Аускультация

      Над всеми точками проекции клапанов и в точке Боткина-Эрба выслушиваются два тона - ритм двучленный, правильный Тоны сердца ясные, звучные. Добавочных тонов, расщепления, раздвоения, шумов нет.

      Артериальное  давление 120/80 мм рт.ст.

 

      

      ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 

      Осмотр

      Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания -смешанный .Частота дыхательных движений 16 в минуту. Одышки нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания .Ключицы и лопатки симметричны. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются .

      Пальпация

      Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность сохранена. Го-лосовое дрожание симметричное, не изменено.

      Перкуссия

      Топографическая перкуссия.

• Нижние границы легких:

 

• Высота  стояния верхушек:

Спереди (справа и слева) - на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка С VII 1.

• Ширина полей Кренига: справа и слева - 6см.

 

Экскурсия нижнего  легочного края:

 

      Сравнительная перкуссия:

      Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, одинаковый над  симметричными участками.

      Аускультация

      Над всеми аускультативными точками  выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

      ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

        Осмотр

      Слизистая полости рта, зева розовая, умеренно влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек, налета нет. Десны не изменены. Язык обычных размеров и влажности. Живот овальной формы, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет. На коже живота видимых рубцов, пигментных пятен, венозной сети не наблюдается. Грыж нет. При опросе: аппетит хороший, стул оформленный.

      Пальпация

      Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомов холецистита и панкреатита нет.

      Глубокая (по Образцову): Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного, умеренно плотного эластичного цилиндра, с ровной поверхностью, диаметром 1,5 см, подвижного, определяется урчание. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде частичного безболезненного малоподвижного цилиндра диаметром 2,5 см, поверхность ровная, определяется легкое урчание. Восходящая, нисходящая поперечно-ободочная кишки пальпируются в виде эластичных, безболезненных цилиндров, диаметром 2,5 см, с ровной поверхностью. Определяется лёгкое урчание. Большая кривизна желудка пальпируется на 3,5 см выше пупка. Нижний край печени на уровне края реберной дуги, эластичный, ровный, слегка закруглен, гладкий, подвижный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положении по Сали не пальпируется.