Острый восходящий пиелонефрит справа

      Перкуссия

      При сравнительной перкуссии над  поверхностью живота определяется тупой звук в правом подреберье и правых отделах эпигастральной области. Перкуссия этой области безболезненна.

      Границы печеночной тупости:

 

      Ординаты  Курлова:

      I - по правой среднеключичной линии - 8 см,

      П - по передней срединной линии - 7 см,

      Ш - по левой реберной дуге - 6 см.

      Верхняя граница селезенки перкуторно определяется по левой средней аксиллярной  линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Длина - 6см, ширина - 4см.

      НЕЙРО-ЭНДОКРИННЫИ  СТАТУС

      Больная общителена, в контакт вступает легко. Сознание ясное, речь не изменена.  Нарушений со стороны других органов чувств нет. Нарушение поверхностной чувствительности в конечностях не отмечается. Парестезий нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Своё состояние больная оценивает адекватно, хорошо ориентируется в пространстве и во времени.

      Тремор  век, языка, пальцев, кистей рук отсутствует.

      Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Щитовидная железа не увеличена. безболезненна при пальпации, умеренно подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

      Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не отмечается. Вторичные половые признаки развиты  соответственно возрасту и полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. 

      СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

      МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

      Осмотр  области почек: поясничная область  симметричная, сглаживания контуров, выбухания, припухлости почечной области, гиперемии кожи не отмечается.

      В положении больного лежа (бимануально) и стоя (по Боткину) почки не пальпируются. Пальпация правой почки болезненна. При пальпации по ходу мочеточников болевых точек не выявлено.

      Симптом Пастернацкого  отрицательный слева, справа - положительный. Мочевой пузырь над лобком не определяется.

      Форма и размеры наружных половых органов  обычные, без патологии. 

      ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

      Основное  заболевание: Острый восходящий пиелонефрит  справа. Осложнение: -

      Сопутствующее заболевание: Подострый двухсторонний  аднексит.

 

       РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

      ИССЛЕДОВАНИЙ

      Результаты  лабораторных исследований:

      5.11.2001 Биохимический анализ крови:

 

2.11.2001 Общий анализ крови:

 
 
 

2.11.2001 Общий анализ мочи:

 

2.11.2001г. Группа  крови -1 (первая), резус-фактор + (положительный)

 
 
Результаты  инструментальных исследований:

У.З.И. от 6.11.2001г.

 

Мочевой пузырь: контур ровный. Стенка не расширена —3,0 мм. Включений нет.

Заключение: по У.З.И. визуально пиелонефрит справа. 

8.11.2001 Радинуклидная  ренография

Заключение: Ренограмма симметрична. Секреторно-экскреторные функции левой и правой почек в пределах нормы. 
 

 

       ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

      Основное  заболевание : Острый восходящий пиелонефрит справа.

      Осложнение: ---

      Сопутствующее заболевание: Подострый  двухсторонний аднексит. 

      ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА 

      Данный  диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больной: на постоянные ноющие боли в правой поясничной области умеренной интенсивности.
2. Анамнеза заболевания: постепенное нарастание клиники заболевания, дизурические растройства, повышение температуры тела до 37,8 С.
3. Объективных данных: болезненность при пальпации правой почки, положительный симптом Пастернацкого справа.
4. Дополнительных методов исследования:

• У.З.И от 6.11.2001: контур правой почки не ровный, паренхима   утолщена, 18,5 см, эхогенность снижена, синус расширен, уплотнен, чашечно-лоханочная система расширена. Конкриментов нет.

           Заключение: По У.З.И. , визуально, пиелонефрит справа.

• ОАК от 2.11.2001 : Le 5,7*10^9/л, СОЭ 27 мм/ч.
• ОАМ от 2.11.2001 :Le до 15 в поле зрения.

 

      Дифференциальная  диагностика.

      Острый  пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда

      отсутствуют его характерные клинические симптомы.

      Наиболее  существенным признаком острого  пиелонефрита в первые дни заболевания  является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда он под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль и клинические симптомы заболевания становятся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

      Необходимость в дифференцировании острого  пиелонефрита и острого аппендицита  возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита.

      Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоки цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5—39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко снижаясь по утрам до субнормальных цифр.