Острый бронхит

Бронхиты у детей: острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит. Симптомы. Диагностика.Лечение.

Острый бронхит - воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

 Этиология. Ведущим фактором возникновения бронхита является вирусная инфекция и бактериальная инфекция. Нередко к вирусной инфекции вследствие снижения сопротивляемости организма присоединяется вторичная бактериальная инфекция, вызываемая стрептококками, стафилококками и условно патогенной микрофлорой верхних дыхательных путей. К предрасполагающим факторам, способствующим возникновению острого бронхита, следует отнести переохлаждение,  прием алкоголя и курение.

      Способствует возникновению  бронхита и наличие очаговой  инфекции – синусита, тонзиллита, а также нарушение носового  дыхания, которое приводит к  недостаточному согреванию вдыхаемого  воздуха и плохому очищению  его от пыли и микроорганизмов.

     Увеличение частоты  острых бронхитов происходит  при ослаблении реактивности  организма в результате перенесенных  тяжелых заболеваний, операций, а  также при нерациональном, бедном  витаминами и белками питанием. Одним из дополнительных факторов, способствующих возникновению бронхита, является сенсибилизация организма  бактериальными антигенами.

        Кроме того, причиной развития острого бронхита  в некоторых случаях может  быть вдыхание токсических веществ  – паров кислот и щелочей,  ядовитых газов, раздражающей  бронхи пыли, а также воздействие  переохлажденного или горячего  воздуха.

            Острые бронхиты также могут  возникать вторично, т.е. на фоне  острых инфекционных заболеваний( корь, коклюш, брюшной тиф, и др.) либо на фоне острых нарушений кровообращения и обмена веществ(уремия, желтуха и т.д.).

Причины острого  бронхита

Чаще  всего этиологический фактор острого  бронхита - различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

Этиология острых бронхитов

Патогенез острого бронхита

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

Острый бронхит (простой) - острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.

Патоморфология Для острого бронхита чаще всего характерно катаральное воспаление слизистой оболочки бронхов,  которое проявляется ее гиперемией и отеком вследствие  расширения сосудов и переполнения их кровью. Поверхность слизистой оболочки бронхов покрыта серозным,  слизистым и или слизисто-гнойным экссудатом. В клетках ресничного эпителия возникают дегенеративные процессы, происходит его метаплазия – превращение в ороговевающий многослойный сквамозный эпителий.

      Повышенная секреция  слизи бокаловидными клетками  приводит к нарушению проходимости  мелких бронхов и бронхиол, при  полной их закупорке возникают  ателектазы соответствующих участков  легкого, при наличии вентильного  механизма появляется эмфизема. В зависимости от характера   воспалительного процесса острые  бронхиты делят на катаральные,  слизистые, слизисто-гнойные, гнилостные, фибринозные, геморрагические и  некротические, обычно встречаются  первые три формы.

         При легких  формах острого бронхита после  выздоровления слизистая оболочка  бронхов полностью восстанавливается.  При тяжелых формах   воспалительный  процесс может захватывать все  слои стенки, особенно в области  бронхиол и мелких бронхов.  В ряду случаев воспаление  распространяется на паренхиму  легкого и возникает острая  пневмония (бронхопневмония). Источником  развития острой пневмонии могут  быть также инфицированные мелкие  ателектазы.

Бронхит у детей многообразен и является одним из наиболее распространённых заболеваний респираторного тракта. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Острым бронхитом, согласно современной классификации, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения лёгочной ткани. Острый (простой) бронхит, как правило, возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, которая у 20 % больных является самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем, у 40-45 % больных имеют место вирусно-бактериальные ассоциации [1]. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [2].

Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгочной ткани.

У детей  раннего возраста бронхит может  протекать с синдромом бронхиальной обструкции - острый обструктивный бронхит (J20.0), характеризующийся диффузным поражением бронхов разного калибра на фоне острой респираторной вирусной инфекции, что обусловливает характерную клиническую симптоматику. Бронхообструктивный синдром обычно развивается на 3-4-й день ОРВИ и проявляется экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием, рассеянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. Рентгенологически выявляется усиление лёгочного рисунка, признаки вздутия лёгочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких. Рецидивы обструктивного бронхита всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3-4 лет.

С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол протекает острый бронхиолит (. Развивается, как правило, у детей первого года жизни на фоне ОРВИ и проявляется выраженным бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью. Характерна выраженная одышка экспираторного или смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом; диффузные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. На рентгенограмме выявляется резкое вздутие лёгочной ткани, обеднение сосудистого рисунка.

Повторные эпизоды острого бронхита, диагностируемые  по 2-3 раза в год и более на фоне респираторных вирусных инфекций, определяются как рецидивирующий бронхит (J40.0). Клинические  и рентгенологические проявления в  период заболевания соответствуют  признакам острого бронхита. Встречается  преимущественно у детей первых 4-5 лет жизни.

Наиболее  остро в педиатрии стоит вопрос хронического бронхита (J41). Место и  значение хронического бронхита у детей  является предметом многолетних дискуссий. На протяжении длительного времени хронический бронхит у детей считался лишь стадией хронической пневмонии или только симптомом других бронхолёгочных болезней [3].

Симптомы острого  бронхита

При остром бронхите, как правило, повышается температура  тела. Длительность лихорадки варьирует  и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной - 10 дней и более. Основной симптом бронхита - кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем - влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Клиника. Клиническая картина острого бронхита включает симптомы общей интоксикации и симптомы поражения бронхов. К явлениям общей интоксикации можно отнести общую слабость, боль в мышцах спины и конечностей, ломота, небольшой озноб. Температура тела часто  повышается до субфебрильных цифр на несколько дней; возможно течение заболевания без температурной реакции.

      Остры бронхит обычно начинается с насморка, охриплости голоса, першения в горле. Нередко в начале заболевания отмечаются чувство саднения за грудиной, сухой болезненный кашель, усиливающий ощущение жжения, в результате воспаления слизистой оболочки трахеи. Мокрота в этот период заболевания скудная и вязкая. Иногда присоединяется боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокращением диафрагмы при кашле и значительном напряжении мышц грудной клетки.

      При распространении  воспалительного процесса на  бронхи уменьшаются симптомы  раздражения верхних дыхательных  путей, увеличивается количество  и изменяется характер мокроты  – она становится менее вязкой  и легче отхаркивается, часто  приобретает слизисто гнойный  характер. Появление мокроты приводит  к улучшению общего состояния,  так как болевые ощущения в  горле и трахее уменьшаются.

        Перкуторный звук над легкими не изменен. При аускультации отмечается жесткое дыхание с обильным количеством хрипов, как правило сухих. При наличии вязкого секрета в крупных и средних бронхах возникают басовые жужжащие хрипы. В том случае, когда секрет накапливается в мелких бронхах и менее вязкий по своей консистенции, выслушиваются свистящие хрипы высокого тембра. При скоплении  жидкой мокроты в мелких бронхах на вдохе и выдохе могут появляться малозвучные влажные хрипы в нижних отделах легких.

        Тяжесть течения  острого бронхита в основном  определяется степенью обструкции  бронхов, которая обусловлена  целым рядом факторов. Это, в  первую очередь, сенсибилизация  стенок бронхов бактериальными  аллергенами, рефлекторный спазм  бронхов в результате острого  воспалительного процесса в верхних  дыхательных путях и бронхах,  отек слизистой оболочки бронхиол  и закупорка их слизью. Воспаление  бронха и местная гипоксия  вследствие нарушения микроциркуляции приводят к подавлению функции бета-рецепторов, что, в свою очередь, является наиболее частой непосредственной причиной нарушения проходимости бронхов.

      Обструкция бронхов  клинически проявляется одышкой,  значительно усиливающейся при  физической нагрузке, затруднением  выдоха и постоянными свистящими  сухими хрипами, упорным приступообразным  кашлем, который сопровождается  усилением одышки. При перкуссии  легких можно обнаружить коробочный  оттенок перкуторного звука вследствие развития острой эмфиземы.

        При остром  бронхите рентгенологические изменения,  как правило, отсутствуют. При  обструкции бронхов на рентгенограмме  наблюдаются признаки эмфиземы  – повышение прозрачности легочных  полей и ограничение подвижности  диафрагмы, очаговые или пластические  ателектазы.

Вследствие одышки увеличивается  МОД, уменьшается индекс Тиффоно и МВЛ . эти нарушения являются более стойкими, чем другие симптомы острого бронхита.

Со стороны крови отмечается лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкограммы влево, иногда увеличивается СОЭ.

Острые явления  держаться в  течение нескольких дней и проходят в течение недели.  При наличии  обструкции течение острого бронхита приобретает затяжной характер, он может продолжаться в течение  нескольких недель. Нарушения проходимости бронхов могут сохраняться у 10% больных на протяжении года после исчезновения катаральных явлений и способствовать развитию хронического бронхита.

       К осложнениям острого бронхита относятся, помимо пневмоний, отит, при тяжелом течении – острая дыхательная недостаточность и недостаточность сердца.

Клинические особенности  бронхитов различной этиологии.

Характерной    особенностью гриппа является наличие выраженной интоксикации, которая проявляется  адинамией, сильной головной болью, особенно в надглазничной области  и висках, ломотой и разбитостью  во  всем теле, быстрым повышением температуры тела до 39-40  С. В первые 1-2 дня заболевания симптомы бронхита отсутствуют, отмечается затруднение  носового дыхания и сухой болезненный  кашель с саднением и болью за грудиной вследствие вовлечения в воспалительный процесс трахеи. Затем появляются слизистые выделения из носа, влажный кашель; в мокроте могут встречаться прожилки крови. Очень часто наблюдается фарингит, проявляющийся гиперемией небного язычка, задней стенки глотки, небных дужек и миндалин, иногда отмечаются кровоизлияния. Для бронхита, возникшего на фоне гриппа, характерны некротические и дегенеративные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов большого и среднего калибров; нередко бронхит протекает по типу панбронхита с выраженным перибронхитом.  В развитии острого бронхита имеет существенное значение присоединение вторичной микрофлоры.

При исследованиях крови можно  выявлять лейкопению со сдвигом  влево, иногда – моноцитоз. Диагноз гриппа подтверждается наличием эпидемиологической обстановки, а также специальными лабораторными исследованиями.

      По данным литературы, у 20-73% больных, страдающих острой  респираторной инфекцией аденовирусной  этиологии, наблюдаются клинически  выраженные бронхиты. Аденовирусному  заболеванию свойственно наличие  резко выраженного  экссудативного  компонента с вовлечением в  патологический процесс слизистой  оболочки дыхательных путей и  глаз, реакцией лимфоидной ткани.  Диагностическим симптомом, позволяющим  распознать природу бронхита, является  наличие конъюнктивита, чаще одностороннего. Общее состояние больных почти  не нарушено, интоксикация небольшая, хотя повышение температуры тела может быть довольно длительным ( до 7-10 дней). Острый бронхит может возникать на любом этапе развития заболевания. Вследствие свойственного аденовирусной инфекции  экссудативного характера воспаления слизистые оболочки набухшие и бледнее, отмечается фарингит, ринит с обильным серозным отделяемым, тонзиллит в виде лакунарной или фолликулярной ангины, что является также отличительным признаком заболевания.