Острый геморрагический цистит. Макрогематурия неясного генеза. ВАР неполное удвоение правой почки

ГОУ ВПО Уральская  Государственная Медицинская Академия

Федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию

Кафедра Урологии

зав. каф. д.м.н., Проф. Журавлев В.Н.  
 
 
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Федотовой Галины Михайловны

             

Палата330   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                        Куратор: Орлова А.К.                                      

Студентка группы ОМП - 503

Преподаватель: Мирошниченко В. И.  
 
 
 
 
 

Екатеринбург

2009 

1. ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ:

1. ФИО: Федотова Галина Михайловна
2. Пол: женский
3. Возраст: 69 лет
4. Место работы: на пенсии
5. Место жительства: город Екатеринбург, верх - исетский район, Гурзуфская 24-13
6. Дата поступления: 28.10.2009, поступила по направлению поликлиники 40 ГКБ
7. Клинический диагноз: острый геморрагический цистит. Макрогематурия неясного генеза. ВАР неполное удвоение правой почки.
8. Дата курации: 29.10.2009

 
 
 

2. ВЕДУЩИЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

 

      На  момент поступления больная жаловалась на примесь крови в моче при  мочеиспускании.

      На  момент курации: активных жалоб не предъявляет. 

3. Дополнительный  расспрос:

 

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

  работоспособность снижена, общая слабость.

СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ  СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ:

      Настроение  угнетено, некоторая раздражительность;

      Головная  боль, тупого характера, локализована в затылочной области, сопровождается головокружением, темнотой в глазах, обмороки не наблюдались.

      Аппетит снижен, бывает тошнота, изжога после  приема пищи.

      Зрение, слух, обоняние, осязание: не нарушены. 

4. Anamnesis morbi:

 

Пациентка считает  себя больной с 25.10.2009, когда впервые обнаружила примесь крови в моче при акте мочеиспускания. В течение последнего месяца принимала варфарин.

Первые два  дня к врачу не обращалась. 28.10.2009 самочувствие резко ухудшилось, и  она обратилась в поликлинику 40 ГКБ и была направлена на госпитализацию в урологическое отделение. 
 

5. Anamnesis vitae:

 

         Родилась 30.09.1940года.

         На  момент рождения ребенка матери было 25 лет, отцу 28, со слов больной оба были здоровы, вирусных, инфекционных заболеваний во время беременности мать не отмечала. Родилась вторым ребенком по счету, доношенной. Роды протекали без осложнений, в грудном возрасте получала естественное вскармливание.

            Условия раннего  детства благополучные. Росла и развивалась нормально, не отставала от сверстников по физическому и умственному развитию. В настоящее время находится на пенсии.

            Жилищные условия  комфортные: в настоящий момент проживает  в благоустроенной квартире, средний  уровень достатка, одежда и обувь по сезону. Характер питания: питание нерегулярное, преимущественно горячая пища.

         Акушерско-гинекологический анамнез: менопауза в 48 лет, беременностей – 3, роды-2, аборт-1

         В детском возрасте перенесла: ОРВИ, ОРЗ, Ветряную оспу, Краснуху.

  Психические и нервные расстройства отрицает.

         Инфекционные заболевания: гепатит, туберкулез, малярия, венерические заболевания: отрицает.

         Травм не было.

           Операции:

                           1948: аппендэктомия

                           1984: коксартроз с  установлением металлической конструкции

                           1985: удаление металлической  конструкции

                           1986:гинекологическая  операция: экстирпация матки с придатками по поводу кисты

                           1987:повторно коксартроз  с установлением металлической  конструкции

                           1989:  удаление металлической  конструкции

                           2007: эндопротезирование  справа

                           2009: эндопротезирование  слева

         Привычные интоксикации: курение, наркоманию, токсикоманию отрицает.

           Аллергоанамнез не отягощен.

         Эпидемиологический  анамнез не отягощен, контакта с  инфицированными и лихорадящими больными не имела. 
 
 
 
 

6. Status praesens:

 

         Внешний вид больной соответствует ее полу и возрасту;

         Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Осанка сутулая.  

         Осмотр  по частям тела: 

         Голова  среднего размера, обычной формы; лицо округлое, выражение спокойное. Глаза, нос, рот, ушные раковины: без особенностей.

          Шея средней длины, обычной формы. Осмотр и пальпация

          щитовидной железы: железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

           Грудная клетка правильной формы, живот овальной формы, выступает над уровнем грудной клетки; Рост 160 см, вес 85 кг.

         Телосложение  правильное, конституция нормостеническая: так как продольные размеры тела пропорциональны с поперечными размерами. 

           Кожа и ее дериваты: 

         Кожа  бледная; влажность понижена, эластичность снижена, температура наощупь нормальная. Высыпаний нет.

         Ногти округлой формы, бледно-розовой окраски, патологических изменений нет.

         Характер  оволосения по женскому типу. Волосы густые, седые. В настоящее время выпадение волос не наблюдается. 

         Видимые слизистые:

         Слизистая глаз (склеры и конъюнктивы) бледно-розовая, чистая, влажная, без патологического отделяемого. Зрачки круглые, симметричные, реакция на свет: положительная;

           Слизистые носа, губ, полости рта: бледно-розового цвета, без высыпаний. Десны правильной формы. Язык розового цвета, влажный, с беловатым налетом. 

         Подкожная клетчатка: 

         Распределена равномерно, отеки отсутствуют, при давлении подкожно-жировая ткань безболезненна. Жировики, подкожные опухоли и образования не обнаруживаются. 
 
 

         Лимфатические узлы: 

         Пальпируются  подмышечные лимфатические узлы величиной до 0,5 см., с гладкой  поверхностью, мягкой консистенции, при ощупывании безболезненны, подвижны; с кожей, окружающей клетчаткой и между собой не спаяны, кожа над лимфатическими узлами не изменена. Наблюдается небольшое увеличение паховых лимфоузлов до 0,8 см, овальной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижные, с кожей,  окружающей клетчаткой и между собой не спаяны, кожа над лимфатическими узлами не изменена.  

         Мышечная  система: 

   Мускулатура развита слабо, симметрично, тонус  пониженный, сила мышц (проксимальных и дистальных групп) удовлетворительная, болезненности при ощупывании не наблюдается. Уплотнений в мышцах нет.   

         Костная система:

   Скелет  развит пропорционально. Череп правильной формы. В шейном отделе наблюдается сколиоз, при пальпации (большеберцовых, лучевых, локтевых костей, нижней челюсти, ребер, фаланг пальцев кисти) болезненность не наблюдается. 
 
 

     ИССЛЕДОВАНИЕ  ПО СИСТЕМАМ 

            СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: 

      Состояние верхних дыхательных путей: носовое  дыхание не затруднено, выделений из носа нет, крылья носа в дыхании не участвуют. Болезненность придаточных пазух при пальпации отсутствует, при простукивании болезненности нет.

      Гортань: голос нормальный, без изменений. Зев не изменен.

     Грудная клетка: правильная. Форма нормостеническая, симметричная, выбухания, западений, деформаций нет, в дыхании равномерно участвуют обе половины грудной клетки.

     Частота дыхания:18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха = 1:1; ритм правильный, средней глубины, смешанный тип дыхания с преобладанием грудного типа.

      При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, без деформаций. Голосовое  дрожание одинаково на симметричных участках по окологрудинной, среднеключичной, лопаточной и околопозвоночным линиям.

    ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 

     Сравнительная перкуссия легких: 

     перкуторный звук – ясный легочный в симметричных участках (надключичные ямки, ключицы, подключичные ямки, II межреберье по окологрудинной линии, IV межреберье по срединно-ключичной линии, VI межреберье по средне-подмышечной линии, над лопатками, между лопатками, под лопатками) грудной клетки. 

      Топографическая перкуссия легких:  

Высота стояния  верхушек легких спереди над ключицами = 3 см. сзади по отношению к остистому  отростку VII шейного позвонка = 5 см.  
 
 

Нижняя граница  легких: 

 

Подвижность нижних легочных краев:

                  Вниз на  вдохе = 4 см

                  Вверх на выдохе = 2см.

Экскурсия = 6 см. 

                  АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

     Основные  дыхательные шумы, над легочной тканью выслушивается усиленное везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках;