Лизинговые операции коммерческих банков и их роль в банковской системе

Существуют следующие основные способы финансирования (оплаты оказанных услуг) стационарного звена:

• по числу фактически проведенных больными койко-дней и стоимости 1 койко-дня;
• по средней стоимости лечения больного в стационаре;
• по средней стоимости лечения больного в конкретном отделении;
• по профилю коек;
• по клинико-статистическим группам (КСГ);
• по нозологиям согласно международной классификации болезней (МКБ) исходя из стоимости 1 койко-дня;
• по медико-экономическим стандартам.

Финансирование (оплата за оказанные услуги) амбулаторного звена подразделяется на следующие группы:

• оплата посещений;
• оплата по законченным случаям;
• оплата по отдельным услугам и манипуляциям;
• оплата по баллам;
• по клинико-статистическим группам;
• по нозологиям согласно МКБ;
• по медико-экономическим стандартом.

Финансирование (оплата оказанных услуг) лечебно-диагностических служб подразделяется на следующие группы:

• оплата за количество условных единиц;
• оплата за количество анализов (исследований, процедур);
• оплата за количество обследованных (больных).

Финансирование по программам предполагает определение объектов, целей финансирования. При этом определение размера финансирования может производиться либо по сметам, либо по нормативам. В частности, именно по нормативам предусмотрено вести расчет базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Важнейшим достоинством этого принципа финансирования является целевой характер, позволяющий избежать урезания расходов, перераспределения средств. Однако если программа не увязана по ресурсам и объемам оказываемых услуг (как это обычно бывает при расчете стоимости территориальных программ ОМС), то тарифы, рассчитанные на основании территориальных программ ОМС, не соответствуют реальным затратам учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи.

Финансирование под конкретные расходы (целевое финансирование) предполагает оценку финансирующими органами уровня и обоснованности текущих расходов и выделение средств на наиболее неотложные цели (преимущественно по конкретным статьям расходов, например, на выплату заработной платы).

Смешанный принцип предполагает сочетание различных принципов финансирования.

Несмотря на многообразие методов финансирования, ни один из них не отвечает комплексу предъявленных требований:

• усиление материальной заинтересованности медицинского учреждения в качественном оказании медицинской помощи;
• минимизация затрат на госпитализацию при сохранении современного должного уровня оказания медицинской помощи – удовлетворение принципу необходимой достаточности;
• экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации как совокупного фактора стоимости медицинской помощи;
• унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

Поэтому выбор конкретной системы финансирования и системы цен должен осуществляться с учетом конкретных условий и стоящих задач.

Использование новых подходов в финансировании медицинской помощи имеет более широкое применение в ЛПУ, работающих в условиях ОМС. Бюджетные же средства, находящиеся в оперативном управлении органов управления здравоохранением, продолжают по–прежнему распределяться по статьям сметы расходов независимо от  фактического объема и качества помощи пациентам.

2.3. Платные услуги в сфере здравоохранения

Сегодня определено юридическое понятие «платная медицинская услуга в государственной медицинской организации» - это медицинская услуга, которая не должна, в соответствии с действующим законодательством, предоставляться бесплатно для пациента, и затраты за предоставление которой не подлежат возмещению за счёт средств федерального бюджета, бюджета субъекта Федерации или средств обязательного медицинского страхования.

В системе здравоохранения платные услуги делят на: медицинские, сервисные, транспортные, информационные, фармацевтические, образовательные, ритуальные, а иногда даже ветеринарные.

Согласно Постановлению Правительства РФ №27 от 13.01.96г. государственная медицинская организация на основании договора с гражданами и организациями имеет право оказывать не любые платные услуги, а лишь те, которые указаны в её сертификате и лицензии, и лишь те, разрешение на которые дано вышестоящим органом управления здравоохранением.

Оказание платных услуг является наиболее управляемым со стороны лечебно-профилактического учреждения процессом, который в сравнительно меньшей степени подвержен влиянию внешних факторов.  Введение платных услуг позволило лечебно-профилактическому учреждению решить насущные проблемы:

• удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги;
• улучшение финансового положения сотрудников за счет вторичной занятости;
• повышение рентабельности учреждения;
• восполнение суммы недофинансирования;
• укрепление материально-технической базы учреждения;
• сервисное обслуживание больных;
• обеспечение частичной самоокупаемости нового оборудования;
• расширение спектра дополнительных медицинских исследований.

Для осуществления вышеперечисленных мероприятий в большинстве ЛПУ существуют препятствия: слабая материально-техническая база, ограниченное число предлагаемых видов услуг, недостаточная квалификация медицинского персонала, отсутствие новой техники и новых технологий.

Основным документом, определяющим непосредственный порядок использования средств, полученных учреждением в результате осуществления платной медицинской деятельности, является смета доходов и расходов по внебюджетным средствам.

Отраженные в смете доходы и расходы должны быть сбалансированы. В случае превышения планируемых расходов над планируемыми доходами производится корректировка излишне спланированных затрат, либо определяются  внебюджетные источники их финансирования. Погашать такие убытки за счёт бюджетных ассигнований не допускается.

Устойчивая привычка населения России получать медицинское обслуживание бесплатно порождает много проблем, начиная с определения контингента населения, имеющего или не имеющего право на бесплатное обслуживание в лечебном учреждении, и заканчивая определением цен на предоставляемые услуги. А экономический результат для платных услуг - это вынужденная реализация по заниженным ценам. И не только заниженным к уровню мировых цен, но и уровню цен внутреннего рынка, что обусловлено альтернативным бесплатным медобслуживанием и сложностью оценки качества полученных услуг.

В условиях дефицита бюджетных средств настоятельной необходимостью является поиск инвестиций в здравоохранение, которые экономически выгодны и в перспективе окупаются. Получают развитие различные источники финансирования, в том числе платные услуги.

2.4. ОМС и ДМС в системе здравоохранения РФ

Добровольное медицинское страхование (ДМС) выступает дополнительным источником финансирования здравоохранения, осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. ДМС – это покупка медицинских услуг юридическими лицами по договорам с ними. То есть это предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения.

Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи  при возникновении страхового случая.

Страхователями при ДМС могут быть:

• отдельные дееспособные граждане;
• предприятия, представляющие интерес граждан.

 ДМС осуществляется в рамках  договора между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии, с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному  лицу медицинской помощи определенного  объема и качества или иных  услуг по программам ДМС.

По ДМС помощь оказывается только тем лицам, которые заключили договор и своевременно платят страховые суммы. Размер страховых взносов определяется страховщиком исходя из состояния здоровья страхователя и тарифов, установленных медицинскими организациями на медицинские услуги. В нашей стране договор ДМС в основном заключают предприятия и организации в отношении своих работников. Добровольное медицинское страхование не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС. 

В нашей стране договор ДМС заключается на срок не более 1 года, но целесообразнее заключать такие договоры на длительные сроки. В 1991 году был принят Закон РФ от 28.06.1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в стране начала развиваться система добровольного медицинского страхования и с каждым годом объём ДМС  увеличивается.

В Российской Федерации также действует система солидарного обязательного медицинского страхования (ОМС), заведения здравоохранения находятся в основном в государственной и муниципальной собственности, финансирование системы здравоохранения осуществляется за счет государственного бюджета, средств ОМС (подушное финансирование), средства добровольного медицинского страхования (ДМС) и собственных средств граждан.

Медицинское страхование Российской Федерации проводится в обязательной форме, приобретая черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязательная форма страхования координируется государственными структурами. Страховые платежи, выплачиваемые гражданами и юридическими лицами, имеют форму налога. Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется бесприбыльностью. Эта форма организации страхового фонда дает возможность планировать медпомощь благодаря тому, что поступление средства к страховому фонду характеризуется стабильностью.

Обязательное медицинское страхование базируется на принципах всеобщности, государственности, некомерционнности. Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, местожительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность. Государство обеспечивает постоянство системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров). Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования основывается на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.

Для обязательного медицинского страхования характерное то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.

В последние несколько лет федеральные органы предпринимали некоторые усилия, направленные на определенную унификацию механизмов финансирования медицинских учреждений. Это участие Пенсионного фонда с 2003 года в со финансировании оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам при условии использования единых методов финансирования медицинских учреждений; это принятие нового законодательства о разграничении полномочий, предусматривающего с 2005 года централизацию на региональном уровне взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС) неработающего населения, и понуждение губернаторов перечислять эти взносы в полном объеме в территориальные фонды ОМС и допустить страховые медицинские организации к участию в ОМС.

Доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий, составлявшая в 2011 г. 48%, несколько снизилась в 2011 году - до 47%. Значение этого показателя для разных субъектов РФ варьирует от 16% (Республика Тыва) до 93% (Самарская обл.) (рис. 4).