Основы управленческой деятельностью

Отсутствие стабильности форм представления информации о  клиническом диагнозе и объемах  медицинской помощи ведет к утрате такого важного элемента управления качеством структуры и объемами медицинской помощи, как связь между

 

 

 

66 

67

 

прямыми и обратными каналами информации, которая необходима для мониторинга за параметрами системы и ее оперативного регулирования по отклонениям.

В клинической практике достаточно часто приходится сталкиваться с изменениями классификаций различных заболеваний. Например, при артериальной гипертензии и бронхиальной астме классификации в течение последних 5 лет изменялись дважды. Кроме того, для многих заболеваний существуют свои "собственные" классификации, разработанные разными клиническими школами, которые подвержены частым изменениям. Существуют ситуации, когда для одного и того же заболевания или синдрома может существовать несколько классификаций, предложенных разными авторами. Все это создает большие проблемы при проведении сравнительного анализа и мониторинга качества помощи и оценки рациональности использования средств диагностики и лечения при различных заболеваниях.

Таким образом, функциональная составляющая в структуре кода клинического диагноза должна быть многомерной (состоять из набора сайтов), чтобы отражать в них этапы развития патологического процесса, фазы заболевания, степень тяжести состояния и т. д. Это — параметры, которые влияют на выбор диагностики и лечения, а значит — и на затраты.

Объем используемой информации при "многомерном" кодировании клинических событий может существенно варьировать в зависимости от тех задач, которые возникают в процессе клинического управления. Так, для анализа заболеваемости и смертности достаточно информации о коде диагноза заболевания в соответствии с МКБ-10. Однако когда возникает необходимость анализировать соответствие фактически примененных методов и средств диагностики и лечения при конкретном клиническом состоянии в популяции больных с регламентированными стандартами качественной клинической практики (в определенный период заболевания, с определенной степенью тяжести), могут быть востребованы дополнительные сайты в структуре кодов диагноза.

2.8. Принципы кодирования событий клинической практики

Для адекватного отражения  событий клинической практики при вводе информации в компьютерную базу данных необходимо обеспечить их изоморфное кодирование. Технология кодирования должна быть построена по единым для всех клинических специальностей принципам.

Такая организация системы  кодирования клинического диагноза и объемов медицинской помощи призвана обеспечить

68 

Рис. 6. Взаимодействие элементов при  структурном (нелинейном) кодировании  объемов медицинской помощи для различных клинических состояний.

КС — клиническое  состояние; СМП — стандарт медицинской  помощи; Факт, объем МП — фактический объем медицинской помощи.

интеграцию широкого клинического опыта и совершенствование клинической практики на основе анализа реальных клинических событий с использованием компьютерных технологий.

Принципы кодирования  могут различаться в зависимости  от исходных задач. Например, когда  требуется простая регистрация предоставленных видов медицинской помощи, может быть использован линейный подход:

Код стандарта -> содержание стандарта.

Такой упрощенный подход не позволяет контролировать и анализировать  рациональность выбора методов диагностики  и лечения в зависимости от диагноза, а также контролировать качество структуры медицинской помощи при конкретных заболеваниях с помощью информационных технологий, так как отсутствуют индивидуальные параметры клинического состояния, при которых назначен тот или иной стандарт медицинской помощи.

В отличие от представленного выше линейного, структурное кодирование включает не два, а три основных элемента (рис. 6):

1. индивидуальный клинический диагноз (код клинического состояния, содержащий сайты с индивидуальными характеристиками конкретного случая);
2. соответствующие клиническим состояниям стандарты медицинской помощи (код стандарта);
3. фактически оказанная медицинская помощь (коды диагностических процедур, лекарственных средств, медицинских технологий, процедур и манипуляций).

Методология кодирования  клинических событий для целей клинического управления заключается в кодировании систематизированных клинических событий по классам, видам, ти-

69

 

пам и подтипам, а стандартных  блоков медицинской помощи — по категориям объема.

Код клинического состояния (индивидуального клинического диагноза) включает следующие "сайты":

1. имя клинического состояния или нозологии,
2. класс клинического состояния — заболевание на определенной стадии своего развития,
3. вид клинического состояния — отражает период ремиссии или обострения патологического процесса, а также фазу острого клинического состояния, которой соответствует определенная степень тяжести общего состояния,
4. тип клинического состояния, отражающий особенности конкретного клинического случая, которые влияют на выбор лекарственных препаратов или методов диагностики и медицинских технологий (возраст, беременность и т. д.),
5. подтип клинического состояния — характеристики сопутствующих факторов, влияющих на выбор объема и характера медицинской помощи (факторы риска, сопутствующие заболевания).

Таким образом, с учетом изложенных выше принципов систематизации клинической практики, полный код  клинического диагноза конкретного случая, вводимый в базу данных с использованием всех "сайтов", отражает следующие параметры:

• код МКБ нозологии (из перечня нозологических форм, включенных в ту или иную программу, в соответствии с МКБ-10);
• стадия заболевания (1, 2, 3, 4, 5 — критерии см. в главе

^4);

• период (контролируемое течение или ремиссия —   1 ), а

в период обострения хронического или развития острого процесса — степень тяжести обострения или первично острого состояния;

• дополнительные факторы, влияющие на выбор препара 
та, процедуры или технологии:

*   беременные —  "1";

а   кормящие грудью женщины — "2";

а   новорожденные — "3";

а   ранний детский возраст (до 3 лет) — "4";

а   детский возраст от 3 до 12 лет — "5";

а детский возраст от 12 до 18 лет — "6" (список дополнительных факторов может дополняться по мере формирования регламентированных правил оказания медицинской помощи, подлежащей контролю и экспертизе);

а сопутствующее заболевание — при сопутствующем заболевании, наличие которого является основанием 

для оказания медицинской помощи в  регламентированном объеме, ставится код МКБ соответствующего заболевания.

 

1	2	3	4	5
Код заболевания или клинического синдрома по МКБ-10	Стадия заболевания	Период (ремиссии или контролируемого течения — "1"), а при обострении или остром процессе — степень тяжести состояния ("2", "3", "4", "5")	Другие факторы, влияющие на выбор (из перечисленных — см. выше)	Сопутствующее заболевание или клинический синдром, влияющий на выбор (по МКБ в рамках справочника программы бесплатной медицинской помощи)

Например: J45 - 4.3.0.0.

• J45 (бронхиальная астма),
• 4 (стадия, соответствующая среднетяжелому персисти-рующему течению),
• 3 (средняя степень тяжести обострения),
• 0 (отсутствие индивидуальных особенностей случая, влияющих на выбор медицинских технологий и лекарственной помощи),
• 0 (отсутствие сопутствующих факторов риска и заболеваний);

или: 111-2.1.0. (ЕЮ)

• 111 (артериальная гипертензия);
• 2 (стадия с начальными признаками поражения органов-мишеней, с полной функциональной компенсацией и редкими кризами);
• 1 (контролируемое течение);
• 0;
• ЕЮ — сахарный диабет.

Кодам   клинических  диагнозов   (клинических  состояний) соответствуют стандарты лекарственной помощи. Код стандарта:

• имя стандарта соответствует коду МКБ, общему для группы однородных клинических состояний;
• структура кода стандарта соответствует структуре кода основного для данной группы клинического состояния;
• содержание кода дополнительных и сопутствующих факторов соответствует регламентированным разрешающим правилам, которые согласованы при разработке стандартов.

Количество "сайтов" в функциональной части структуры  диагноза может варьировать. Так, для дифференциации событий по этапам лечения может быть использован код этапа лечения (соответствует фазам течения острых заболеваний или

 

 

 

70 

71

 

обострений хронических — см. далее в главе 4). Если программа работает в рамках одного этапа (например, этапа интенсивной терапии), то данный "сайт" может быть не востребован.

Такая система гибкого  кодирования позволяет проводить  оперативный анализ качества и объемов  бесплатной медицинской помощи и обеспечивает их регулирование в рамках заданных клинико-экономических параметров.

Фактический объем медицинской помощи — отражается кодами лекарственных препаратов, медицинских процедур, манипуляций, которые были предоставлены и выполнены пациенту бесплатно. Ввод в базу данных информации об объемах оказанной бесплатной медицинской помощи соответствует задачам учета и анализа рациональности расходования ресурсов в рамках программ государственных гарантий. Выполнение этих задач возможно только при условии развития процесса информатизации системы здравоохранения.

Гибкое, многомерное кодирование  и изоморфное отражение событий клинической практики требует построения стандартов медицинской помощи в соответствии с 5-ступенчатой градацией объемов и структурно-функциональных классов клинических состояний. Данная система кодирования позволит проводить автоматизированную экспертизу соответствия фактически оказанной медицинской помощи стандарту, который утвержден в качестве эталона в условиях конкретного уровня клинико-экономической толерантности для оказания помощи при клиническом состоянии, отраженном в коде диагноза.

Таким образом, для унификации обозначения функциональной составляющей клинического диагноза необходим системный подход к классификации клинических событий, для эффективного контроля и регулирования затрат на лечебно-диагностический процесс с использованием компьютерных технологий — стандартизация объемов медицинской помощи в соответствии с выделенными событиями.

В заключение целесообразно  отметить, что система клинического управления является открытой нерефлекторной системой. Наличие человеческого фактора делает систему на рассматриваемом уровне нерефлекторной, так как на эффективность работы управляющего субъекта (КЭС) могут оказывать влияние субъективные факторы в виде характерологических особенностей лица, принимающего решения, его общей культуры, личного опыта, а также факторы внешней среды, такие, как исторический опыт, традиции, степень влияния интересов отдельных профессиональных и социальных групп.

Кроме того, система клинического управления является интеллектуальной системой, так как позволяет синтезировать новые знания и использовать вновь накопленную информа- 

цию о клинической практике для  повышения эффективности работы системы и снижения рисков диагностических  и лечебных воздействий. Источниками приобретения новых знаний в рамках системы клинического управления являются процедуры клинического аудита и системного анализа.

С точки зрения расходования ресурсов интеллектуальные системы  являются, как правило, синергическими системами управления. Такие системы обеспечивают существенное повышение целевой эффективности, снижение затрат и рисков. В связи с этим есть основания надеяться, что формирующаяся система клинического управления позволит, со временем, реализовать гарантии бесплатной медицинской помощи в рамках регламентированных стандартов качественной клинической практики.

 

72

 

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ МЕНЕДЖМЕНТА

4.1. Управление и менеджмент: общая характеристика

Последнее десятилетие XX века ознаменовалось для России радикальными переменами в общественной и экономической жизни. Социально-политические реформы означают переход от тоталитаризма к демократии, экономические реформы — от административно-командной системы к рыночным основам ведения хозяйства, а в жизни каждого конкретного человека — преобразование его как «винтика общей системы» в самостоятельного субъекта хозяйственной деятельности. Этот исторический период развития России наши потомки скорее всего назовут временем сложным, во многом противоречивым, но исторически неизбежным и, дай бог, необратимым.