Основы управленческой деятельностью

Принцип иерархичности  проявляется во внутренней функциональной организации компонентов системы. При этом в системе клинического управления плотность функциональных связей между компонентами системы выше, чем в обычной иерархически организованной системе. Ниже представлена схема (рис. 3), отражающая структуру и связи между компонентами системы клинического управления на примере системы формуляров.

Принцип обратной связи  реализуется путем сбора и  обработки информации о событиях клинической практики для контроля исполнения принятых клинико-экономическим советом решений и мониторинга результатов работы системы.

Принцип оптимального сочетания  централизации и демократизма   в   клиническом  управлении   является   отражением 

Система управления клинической практикой

Система формуляров

Система протоколов

Система стандартов

ФМП

ФМУ

ФЛС

Рис. 3. Иерархическая  структура подсистемы формуляров в  системе управления клинической практикой.

ФЛС — формуляры лекарственных средств; ФДП — формуляры диагностических процедур; ФМП — формуляры медицинских процедур; ФМУ — формуляры медицинских услуг.

диалектического единства администрирования и процессов  самоорганизации клинической практики. Профессиональные медицинские ассоциации, накапливая и анализируя клинический опыт, вырабатывают оптимальные правила диагностики и лечения и отражают их в руководствах и рекомендациях по ведению заболеваний (процесс самоорганизации клинической практики). Клинико-экономический совет, анализируя оптимальные потребности клинической практики и реальные финансовые, материальные и кадровые ресурсы общества, принимает решения о рациональной, на данный момент, структуре гарантированной бесплатной медицинской помощи и о правилах, в соответствии с которыми имеющиеся ресурсы могут быть использованы.

Одной из центральных  проблем системы клинического управления является достижение динамического  клинико-экономического равновесия. Условиями  его достижения в процессе реализации программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению являются:

• наличие механизмов защиты от возмущающих воздействий внешней среды (обеспечение адекватного научно обоснованным потребностям финансирования клинической практики), а также внутренних возмущающих воздействий (необоснованное расходование ресурсов);
• координация и оперативное регулирование процесса клинической практики при наличии возмущающих воздействий (внешних или внутренних).

 

 

50 

4* 

51

 

Таким образом, всякая система для  обеспечения эффективного функционирования должна быть защищена. Функцию защиты системы должен выполнять клинико-экономический совет, одной из главных задач которого является определение научно обоснованной "нижней границы" финансирования базовых объемов бесплатной медицинской помощи населению. Такая "нижняя граница" должна быть не только клинически обоснованной, но и экономически обеспеченной. Объем предоставляемой бесплатно медицинской помощи строится в соответствии с социальными приоритетами:

1. Профилактика и лечение заболеваний, представляющих социальную опасность (опасность для окружающих).
2. Медицинская помощь пациентам с острыми заболеваниями, которые угрожают их жизни.
3. Медицинская помощь беременным, детям и инвалидам.
4. Профилактика заболеваний, опасных для пациента.
5. Медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями, которые существенно снижают качество их жизни.

Предельный уровень  финансирования, который должен быть обеспечен при любом состоянии  экономики, прежде всего определяется затратами на профилактику и лечение социально значимых заболеваний и оказание неотложной медицинской помощи. Если финансирование осуществляется ниже этого предела, то экономическая составляющая не соответствует требованиям безопасности граждан и имеет место "угроза национальной безопасности" [39].

Государство и общество должны взвешенно и осознанно  подходить к совместному принятию решения об объеме программ государственных гарантий, располагая полной информацией о тех ресурсах, которые имеются в распоряжении общества на нужды здравоохранения. Эти решения должны носить не эмоциональный и политический, а рациональный характер и основываться на корректных расчетах.

Если финансирование программ государственных гарантий не соответствует клинической толерантности  того объема медицинских услуг, который заявлен в программе, то нарушаются права граждан на получение гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи, создаются условия для возникновения конфликтов при взаимоотношениях пациента — врача — медицинского учреждения. В результате все участники клинической практики становятся заложниками проблемы несоответствия заявленных объемов гарантированной помощи и реального финансирования программ. Данная проблема требует разрешения на соответствующем ей уровне.

Определение "нижней границы" должного финансирования на основе минимально необходимых стандартов медицинской помощи является важным шагом в создании системы клини- 

ческого управления (управления качеством  и базовыми объемами бесплатной медицинской помощи). "Нижняя граница" финансирования рассчитывается на основе рациональных, жизненно необходимых потребностей. При увеличении финансовых возможностей (при повышении уровня экономической толерантности) увеличивается и уровень клинической составляющей — от минимально необходимого до оптимального.

Профессиональные медицинские  ассоциации и ассоциации пациентов, как самоорганизующиеся системы, должны контролировать границы государственного вмешательства (экономических ограничений) в клиническую практику, сдерживая тем самым процесс избыточного сокращения базовых объемов бесплатной медицинской помощи.

В конечном счете, смысл  управления заключается в создании предпосылок для максимального использования возможностей самоорганизации участников клинической практики с целью обеспечения должного уровня медицинской помощи при изменяющихся внутренних и внешних условиях.

2.4. Методы клинического управления

В системе клинического управления используются следующие методы:

1. административные (в форме жесткой регламентации инструментов клинического управления: формуляров, стандартов, протоколов);
2. экономические (в виде рекламаций при выявлении отклонений от установленных правил диагностики и лечения);
3. психологические (косвенные методы, основанные на усилении мотиваций у исполнителей, например путем персонифицированного учета качества исполнения регламентированных правил оказания медицинской помощи, и влияние этих показателей на профессиональную аттестацию).

Административные  методы соответствуют реализации принципа иерархии в системе: правила, разработанные на консенсусной основе и согласованные с реальными экономическими параметрами среды, регламентированные на уровне клинического совета, должны неукоснительно соблюдаться на нижестоящих исполнительских уровнях системы.

Экономические методы обеспечивают процесс регулирования затрат в системе клинической практики по выявленным в результате контроля и анализа отклонениям от регламентированных стандартов медицинской помощи.

 

 

 

52 

53

 

Условием эффективного регулирования  является оперативность сбора и обработки информации о качестве и объемах предоставляемой бесплатно медицинской помощи. Эта задача может быть решена только при использовании информационных технологий.

2.5. Технологии клинического управления

Технология (от греч. techno — искусство, мастерство, умение) — совокупность методов, форм, приемов, операций изменения состояния объекта.

Технология представляет собой один из элементов деятельности. Технология клинического управления — достаточно новый феномен, появление которого обусловлено потребностью оперативного регулирования объемов оказываемой бесплатной медицинской помощи и быстрого и крупномасштабного внедрения новых видов, форм и способов рационально организованной клинической практики.

В клиническом управлении подсистема технологий имеет свою структуру:

• технологии изменения качества структуры и объемов лекарственной помощи;
• технологии  изменения  качества структуры  и  объемов диагностических процедур;
• технологии  изменения  качества структуры и  объемов медицинской помощи;
• технологии   изменения   структуры   клинической   практики;
• технологии изменения организации клинической практики;
• технологии изменения отношений к клинической практике.

Технологии предназначены  для достижения конкретных целей  и задач в процессе клинического управления. Это циклическая целевая деятельность, направленная на изменение состояния клинической практики, на выявление и использование скрытых потенциалов системы в соответствии с целями ее развития. Это — определенные алгоритмы деятельности, обеспечивающие выполнение сформированных на данный период функционирования системы стандартов клинической практики.

В изменяющихся социально-экономических  условиях программы государственных гарантий предполагают использование жестких технологий клинического управления. Последние имеют свои ограничения и побочные эффекты. Эффекты жестких технологий клинического управления могут быть непреднамеренными, так как технологии основываются на веро- 

ятностных подходах при их построении. В связи с этим недопустимо абсолютизировать роль выводов доказательной медицины в управлении клинической практикой. Никогда не должны игнорироваться явления, лежащие в основе самоорганизации клинической практики, — флюктуации (случайности), теория шансов, необратимость. Наоборот, этим явлениям должно быть уделено особое внимание, так как они могут служить источниками синергетических процессов, значительно усиливающих эффективность клинической практики и рационализацию затрат.

Таким образом, технологии клинического управления представляют собой репродуктивную (творческую) деятельность, которая обеспечивает воспроизведение регламентированных стандартов клинической практики с максимальной пользой для пациента и выгодой для государства.

Виды технологий, используемых в процессе к-тнического управления:

• технологии анализа проблем (системный анализ, анализ управленческой ситуации, факторный анализ и другие исследовательские технологии);
• технологии принятия решений (алгоритмы, правила, процедуры поддержки принятия решений);
• технологии организации управления (обучающие, организационные, внедренческие, инновационные, информационные);
• технологии контроля и регулирования (экономические, клинические, административные);
• прогностические технологии (эвристическое моделирование клинических состояний, математическое моделирование затрат на лечебно-диагностический процесс, прогнозирование и планирование потребностей клинической практики).

По характеру решаемых задач технологии могут быть стратегическими (определение финансовых потребностей клинической практики на конкретный временной период в регионе, медицинском учреждении) и ситуационными (технологии маркетинга, технологии ситуационного менеджмента в зависимости от клинико-экономической ситуации, технологии выхода из кризиса и т. д.).

Кроме традиционного  управления "по целям", существует другой подход к управлению — "по результатам", когда принятие решений осуществляется на основе анализа полученных в процессе управленческих воздействий результатов в соответствии с разработанными алгоритмами.

Критериями, позволяющими оценить качество и эффективность технологий клинического управления, являются:

• научная   обоснованность   и   практическая   обусловлен 
ность;

 

 

 

54 

55

 

• профессиональное исполнение;

• четкость и возможность воспроизводства;

• гибкость;
• надежность в достижении целей и задач клинической практики;
• экономическая целесообразность;
• позитивное восприятие профессиональными медицинскими ассоциациями;
• приверженность исполнителей (комплаентность).

Роль технолога лечебно-диагностического процесса в системе клинического управления отводится клинико-экономиче-скому совету (субъекту управления клинической практикой).