Основы управленческой деятельностью

Всякое образование  стремится сохранить свою определенность во внешних и внутренних взаимодействиях и нуждается 

в механизмах, обеспечивающих достижение этой цели. Организация инициируется своей противоположностью — неопределенностью, которая либо существует изначально (хаос), либо инициируется процессами дезорганизации.

Спонтанное образование систем из элементов, не связанных на данном отрезке времени, либо непроизвольное внутреннее упорядочение понимается как самоорганизация. Трактовка данного понятия различается в зависимости от уровня познания, на котором оно рассматривается.

В мировоззренческом смысле это понятие трактуется как объективное креативное начало — самосотворение.

Теоретико-методологический уровень рассматривает процессы самоорганизации в контексте взаимодействия двух парадигм — детерминистической (теория систем) и синергетиче-ской (теория изменений).

Концепция самоорганизации  с позиции системного подхода опирается на категории равновесности, устойчивости, стабильности, обратимости, линейности и т. д. На этой основе рассматриваются такие процессы самоорганизации, как систе-могенез, гомеостазис, адаптация и формирование подсистем

управления.

С позиции теории изменений  подход к определению самоорганизации базируется на синергетической парадигме, в соответствии с которой нормальным состоянием природы и социума является неравновесность, которую необходимо постоянно преодолевать в процессе самоорганизации. Самоорганизация в данном случае представляется как непрерывный процесс, которому свойственны неустойчивость, нестабильность, нелинейность, необратимость. Согласно этой концепции, порядок достигается в форме динамического равновесия.

Эмпирический подход заключается в изучении стадийности самоорганизации на основе наблюдений за процессами жизнедеятельности на уровне конкретных отношений (например, за поведением термитов, личинок и т. д.).

Одним из инструментов познания процессов самоорганизации динамических систем является язык общения с компьютером (формализация знаний о рассматриваемой динамической системе, моделирование поведения динамических систем).

Процесс формализации знаний о событиях клинической практики возможен только при условии их систематизации на основе общих принципов организации информации. Истоками данного процесса могут служить фундаментальные науки.

 

26

 

1.7.   Теория изменений и принципы организации системы клинического управления

В связи с необходимостью рассмотрения особенностей динамических систем (для более глубокого понимания принципов организации системы клинического управления) целесообразно совершить небольшой экскурс к идеям Брюссельской школы, которая опирается на работы И. Пригожина и образует новую всеобъемлющую теорию изменений. В сильно упрощенном виде суть этой теории сводится к следующему.

Все системы делятся  на два типа: закрытые и открытые. Открытые системы обмениваются энергией и веществом (информацией в том числе) с окружающей средой. В открытых системах преобладают явления неустойчивости и неравновесности. К числу открытых систем, без сомнения, относятся биологические и социальные системы, включая систему клинического управления.

В соответствии с терминологией И. Пригожина, все подсистемы в таких системах постоянно флюктуируют. В определенные моменты отдельная флюктуация или комбинация флюктуации в результате положительной обратной связи может привести к разрушению структуры системы.

Чем сложнее система, тем более многочисленны типы флюктуации, которые угрожают ее устойчивости. Устойчивость системы обеспечивается связью между ее отдельными частями (скоростью передачи сигнала по каналам связи внутри системы). Порог устойчивости системы зависит от исхода конкуренции между устойчивостью, которая обеспечивается связью, и неустойчивостью, обусловленной флюктуациями.

В такой переломный момент, который И. Пригожий называет "точкой бифуркации", принципиально невозможно предсказать, в каком направлении будет происходить дальнейшее развитие событий: станет ли состояние системы хаотическим или она перейдет на новый, более дифференцированный и более высокий уровень упорядоченности, т. е. переход через бифуркацию является случайным процессом. Такие вновь образованные структуры получили название диссипативных структур, так как на их поддержание требуется больше энергии, чем на обеспечение более простых структур, на смену которым они пришли. Возникновение диссипативных структур характерно для процессов самоорганизации в открытых системах. Тип диссипативной структуры зависит от условий ее образования.

В рамках теории изменений  информация интерпретируется как фундаментальная  структура, обладающая функциональными свойствами, т. е. информация является объективной сущностью, соединяющей в себе материальную структуру и функциональные (идеальные) свойства. В данном определе- 

нии отражена двойственная природа  информации, аналогичная двойственной природе света (квантово-волновой).

Двойственная сущность явлений свойственна и событиям клинической практики (СКП):

СКП = клинический диагноз, отражающий клиническое состояние + научно обоснованный объем медицинской  помощи.

Двойственная сущность СКП может быть взята за основу их систематизации и формализации. Такой подход позволяет сгруппировать различные по своему содержанию клинические состояния и адекватные им научно обоснованные объемы медицинской помощи в единую информационную структуру, работающую как целостная система.

1.8.   Понятие "событие-явление" в теории управления клинической практикой

Понятие "событие-явление" является одним из ключевых в общей  теории процессов.

Событие — изменение состояния (системы, объекта). Как причина, так и действие являются событиями, т. е. определенным изменением состояния физической системы.

Общая формула для  пространства событий, которое связывает множество измененных состояний:

Е = S х S.

По аналогии с этим, общее пространство событий клинической практики (Е) можно рассматривать как совокупность событий определенного рода (нозологии, синдрома, клинической ситуации), где S_p — ряд вариантов клинического состояния с различными характеристиками стадий, фаз и степеней тяжести, сопутствующих факторов, a S; — соответствующие стандарты с разными категориями объема медицинской помощи:

Е = У [S_p х S,|.

Изменение функции состояния  в пространстве и во времени отвечает фундаментальному физическому уравнению. Вид последнего зависит от природы рассматриваемого явления и от среды, в которой данное явление рассматривается.

Изменение функции клинического состояния в пространстве означает качественные и количественные изменения структурно-функциональных параметров систем организма под воздействием патогенных факторов и лечебных воздействий.

Д (Clinical Status) = (Clinical Status)₂ - (Clinical Status),

 

 

 

28 

29

 

Изменение функции клинического состояния во времени означает эволюцию качественных и количественных изменений структурно-функциональных параметров систем организма в рамках клинического события (заболевания, определенного периода заболевания, фазы заболевания).

Изменение функции  клинического состояния в единицу времени (час, сутки, неделя, год) означает интенсивность качественных и количественных изменений структурно-функциональных параметров систем организма, что соответствует понятиям "активность" и "тяжесть течения" патологического процесса.

Если перейти  от рассмотрения реального пространства событий в концептуальное пространство умозаключений, т. е. от причин событий и явлений как таковых к знаниям о сущности причин событий и явлений, то в таком случае мы будем иметь дело с тем или иным объемом доступной на данный момент информации о рассматриваемых событиях или явлениях, что означает определенную их интерпретацию в конкретной системе координат (форму знаний).

Рассматриваемые события клинической практики суть клинический диагноз и научно обоснованный объем адекватной медицинской помощи, а наша интерпретация этих событий-явлений есть не что иное, как отраженные в стандартах программ государственных гарантий нормативы научно обоснованной и адекватной конкретным клиническим и экономическим условиям медицинской помощи.

Таким образом, значение теории изменений чрезвычайно  актуально для формирования понятийного  аппарата теории управления клинической  практикой, для анализа процессов  самоорганизации клинической практики и создания унифицированных подходов к структурированию информации о событиях клинической практики. Большое значение для разработки такой структуры информации имеют достижения фундаментальных наук.

1.9.   Роль фундаментальных наук в разработке

принципов систематизации событий клинической практики

Сегодня в  мире происходит концептуальное перевооружение фундаментальных наук. Раньше всего от детерминистических, обратимых процессов к стохастическим и необратимым процессам начали двигаться физика и химия.

Принимая  во внимание общие законы и принципы, описанные этими науками, можно определить наиболее рациональные пути систематизации и организации информации о событиях клинической практики для ввода в базу данных, а 

также создания такой функциональной модели, как модель системы клинического управления.

Ход эволюции динамической неравновесной системы  непредсказуем с позиций детерминистических подходов и может быть описан только статистическими методами.

В равновесных  системах, с позиции теории вероятностей, закон больших чисел позволяет отличать средние значения от флюктуации. Одним из классических распределений в таких системах является распределение Пуассона, в соответствии с которым флюктуации допустимо считать пренебрежительно малыми.

В случае неравновесных  систем ситуация резко изменяется: при подходе вплотную к точкам бифуркации флюктуации становятся аномально сильными и закон больших чисел нарушается. В этих случаях флюктуации могут определить глобальный исход эволюции системы. Вместо того, чтобы служить малыми поправками к средним значениям, флюктуации существенно изменяют средние значения, т. е. различия между флюктуациями и большими числами стирается. Такая ситуация носит название порядка через флюктуацию.

Модели, построенные на основе понятия "порядок через флюктуацию", отражают сложные взаимодействия между индивидуальным и коллективным аспектами поведения.

Данное понятие  имеет большое значение при процедуре принятия решений в процессе клинического управления. При этом выводы доказательной медицины, основанные на законе больших чисел, не должны абсолютизироваться и противопоставляться "порядку через флюктуацию". Оба этих подхода в сложной динамической системе клинического управления должны быть взаимодополняющими. При разработке стандартов и протоколов диагностики и лечения решения принимаются на основе выводов доказательной медицины, которые получены в результате статистической обработки информации о клинических событиях и являются отражением теории вероятности. В то же время при принятии клинических решений в процессе лечения конкретного пациента, когда проявляются этические аспекты проблемы выбора вида и объема лечения, на "защите" интересов пациента стоит другая математическая теория — теория шансов.

1.10. Понятие энтропии

Одним из главенствующих среди законов природы является закон монотонного возрастания энтропии (второе начало термодинамики). Значимость этого закона может быть продемонстрирована высказыванием А. С. Эддингтона: "Если... ваша теория противоречит второму началу термодинамики, то у

 

 

 

30 

31

 

вас не останется ни малейшей надежды: ваша теория обречена на бесславный конец" [цит. по 123].

В 1865 г. Клаузиусом было введено  понятие энтропии — "диссипативной" энергии, необратимо теряемой системой.

Производство  энтропии отражает необратимые изменения, происходящие внутри системы.

Поток энтропии имеет отношение к обмену системы с внешней средой. Для изолированных систем, которые не обмениваются с окружающей средой, поток энтропии равен нулю. Энтропия в таких системах является показателем их эволюции.

В процессе эволюции сложных  динамических (открытых) систем имеют  место и производство, и поток  энтропии. Для таких систем А. Н. Колмогоровым было введено понятие динамической энтропии (К-энтропии).

1.11. Понятие информации

Существуют различные  теории информации и соответствующие определения и характеристики информации в рамках этих теорий.

В 1929 г. понятие информации появилось в физике. А. Сци-лардом была предложена субъективная трактовка  информации, которая связывала ее с определенным уровнем организации термодинамической системы. Параллельно происходило становление теории информации как объективной теории каналов коммуникации и связи. В классической теории информации основной функцией информации в системе является снижение уровня энтропии. Энтропия в данном случае интерпретируется как мера неопределенности (недостаточности знаний) о состоянии статистически описываемой системы.

Позднее Н. Винер выдвинул идею эквивалентности информации и негэнтропии. Эти понятия легли в основу термодинамических моделей информационных процессов. Интерпретация информации как физической негэнтропии нашла дальнейшее развитие в форме "негэнтропийного принципа информации" в работах Брилюэна.

Управление имеет дело с вероятностными процессами, развитие которых подчиняется статистическим закономерностям. Поэтому для развития идей управления большое значение имело появление вероятностной математической теории информации. Эта теория была разработана в 1948 г. усилиями К. Шеннона и У. Уивера совместно с Н. Винером.

В теории вероятностей количество информации сводилось к "мере неопределенности". В рамках нестатистической теории были предложены математические методы измерения ин-