Основы управленческой деятельностью

Технологизация процессов  в системе клинического управления призвана регулировать поведение объектов системы на основе внедрения регламентированных алгоритмов и образцов лучшей клинической практики.

Процесс технологизации клинического управления основывается на структурно-функциональном подходе к организации клинической практики. В соответствии с данным подходом, клиническая практика должна быть рассмотрена как многокомпонентная структура, каждый из компонентов которой обладает конкретным набором элементов с соответствующими им функциями. Структурно-функциональные параметры каждого из компонентов и элементов (формуляров, стандартов, протоколов) должны постоянно совершенствоваться.

Основные компоненты системы управления клинической  практикой и их параметры:

• управление лекарственной помощью (объемами, качеством структуры лекарственной помощи при конкретных нозологических формах, исполнением предписанных показаний и правил назначения лекарственных средств, обозначенных в клинических стандартах и протоколах);
• управление диагностикой (объемами, качеством структуры диагностических процедур при конкретных нозо-логиях, соблюдением показаний и правил применения диагностических процедур и манипуляций, обозначенных в клинических стандартах и протоколах);
• управление технологиями диагностики и лечения (качеством исполнения процедур по технологическим стандартам).

Дополнительные компоненты:

• управление профессиональными знаниями (качеством);
• управление профессиональными кадрами (качество, количество, распределение, организация актуальных для данного периода функционирования системы профессиональных видов деятельности);

 

 

• управление потоками больных (по тяжести состояния, по сложности диагностики, по нуждаемости в конкретных видах медицинской помощи, по этапам лечения).
• управление материально-техническими ресурсами (качеством, количеством, распределением);
• управление финансовыми потоками (количеством, распределением).

Технологизация предполагает создание инструментов (элементов) для оперативного управления клинической практикой. Инструменты клинического управления:

• перечни (формуляры лекарственных средств, лечебных и диагностических воздействий);
• стандарты медицинской помощи (определенные нормативы, обеспечивающие эффективность и безопасность лечебно-диагностического процесса, а также рационализацию затрат);
• регламентированные инструкции для максимального сокращения числа ошибочных действий;
• критерии компетенции каждого исполнителя в лечебно-диагностическом процессе;
• мотивации к анализу и поиску способов повышения качества и оптимизации затрат на клиническую практику у медицинского персонала;
• правовое определение взаимодействий всех участников лечебно-диагностического процесса (информированное согласие пациента или его родственников на медицинские процедуры, дополнительные услуги, права и обязанности сторон: медицинское учреждение — врач — пациент и т. д.);
• информационные базы данных о лучших образцах клинической практики для постоянного совершенствования стандартов медицинской помощи и повышения профессионального уровня исполнителей;
• базы данных о реальной клинической практике для целей анализа и поиска оптимальных алгоритмов, обеспечивающих высокое качество клинической практики в конкретных экономических условиях.

Воплощением процесса технологизации управления клинической практикой является разработка и внедрение регламентированных воздействий на лечебно-диагностический процесс с целью снижения рисков необоснованных вмешательств и оптимизации затрат.

Технология  проведения изменений в системе  клинического управления. Как уже было определено выше, технологии предназначены для изменения состояния объекта (в нашем случае — клинической практики). Изменение состояния предполагает перевод объекта из текущего состояния в желаемое. Для проведения изменений объекта необходимо иметь инфор-

 

 

 

56 

57

 

мацию о его текущем состоянии  и определить параметры желаемого состояния.

Процедуре осуществления  изменений обычно предшествует большая работа управляющего субъекта. Процесс осуществления изменений состоит из следующих этапов [Левин, 1951]:

• размораживания;
• изменения;
• замораживания.

При планировании изменений  в системе деятельность моделируется по следующей схеме: /. Подготовка к изменениям:

• анализ исходной ситуации;
• диагностика проблемы;
• осознание необходимости изменений;
• определение уровня проведения изменений;
• определение критериев для оценки степени изменений;
• определение сил pro — contra (анализ поля сил "за" и "против" изменений);
• определение вероятной степени сопротивления изменениям;
• рассмотрение способов преодоления сопротивления;
• определение людей, способных осуществить эти изменения.

При планировании изменений  должно быть обеспечено соответствие целей изменений принципам целеполагания: конкретность, измеримость, достижимость, релевантность, согласование во времени, а также должны быть созданы условия для оценки и мониторинга состояния системы. С целью успешного проведения планируемых изменений необходимо предварительно информировать всех, кого эти изменения будут касаться (администраторы, врачи, средний медицинский персонал, пациенты), о характере и причинах изменений,  предоставить определенное время для адаптации к

ним.

2. Этап "размораживания".

Данный этап предполагает превентивное применение методов и способов уменьшения сопротивления изменениям:

• информирование и образование (для улучшения воспри 
ятия изменений);

• помощь и поддержка в подготовке к предстоящим изменениям в медицинских учреждениях;
• вовлечение в процесс изменений (увеличение числа сторонников);
• переговоры и соглашения.

На восприятие проводимых изменений влияют:

58

уровень проведения изменений (на территории области, в отдельном  медицинском учреждении);

• осознание целей и роли изменений (повышение качест-

 

ва медицинской помощи и оптимизация затрат в условиях ограниченного финансирования);

• характер подготовки и проведения изменений (скоорди 
нированный план действий, четкость проведения изме 
нений в установленные сроки).

Необходим конструктивный подход к процессу изменений, что  предполагает:

• высокую оценку достигнутого на предыдущем этапе работы системы;
• четкое обоснование необходимости запланированных изменений;
• создание позитивного настроя у участников лечебно-диагностического процесса на изменения.

Для достижения желаемых результатов всем этим аспектам деятельности в процессе проведения изменений  должно быть уделено большое внимание.

3. Этап проведения изменений.

На данном этапе проводятся мероприятия по введению в действие регламентированных формуляров, стандартов и протоколов. Для профилактики возникновения проблем на данном этапе необходимо иметь хорошо проработанную стратегию и подробный план осуществления изменений, обеспечить четкий обмен информацией на всех уровнях системы, усиливать приверженность изменениям у исполнителей путем формирования мотиваций к выполнению регламентированных стандартов клинической практики.

Причинами возникновения  сопротивления изменениям могут стать: узкособственнические интересы (корысть при распределении ресурсов), непонимание и недостаток доверия (в связи с отсутствием достаточной информации), различия в оценке ситуации, низкий уровень готовности (профессиональной, технической), усталость или неудачный опыт предшествующих изменений.

4. Этап замораживания.

На данном этапе необходимо определить достаточный временной интервал и четкие критерии для оценки хода изменений, информировать участников об успехах проведения изменений, укреплять приверженность изменениям для достижения и стабилизации желаемого состояния.

5. Оценка проведения изменений.

По истечении запланированного срока проведения изменений проводится общая оценка результатов изменения по критериям, которые были определены на этапе подготовки (в процессе целеполагания). Проводится мониторинг, анализируются отклонения в ходе изменения состояния, извлекаются уроки, совершенствуется опыт проведения изменений.

Информационные  технологии и система клинического управления. Основой успешного управления любой системой явля-

59

 

ются информационные технологии. Поиск  информации для создания инструментов управления (Интернет, электронные  библиотеки, базы знаний, базы данных, экспертные системы и т. д.), моделирование  содержания и расчет затрат в рамках стандартов медицинской помощи требуют применения современных информационных технологий. Моделирование стандартов диагностики и лечения с учетом экономических параметров возможно только на основе применения программных средств. Сбор информации о событиях клинической практики на территории целого региона, анализ этой информации и регулирование по отклонениям от разработанных стандартов также требуют использования электронных баз данных и программных средств обработки информации. Обеспечение системы клинического управления оперативно работающим каналом обратной связи и эффективной поддержкой принятия решений также является важнейшей функцией информационных технологий.

Информация и информационные технологии обеспечивают наибольшую выгоду именно тогда, когда они конструктивно используются организационными структурами. В системе клинического управления информационные технологии являются ключом к эффективным преобразованиям клинической практики в рамках программ государственных гарантий и могут быть непосредственно выгодны пациенту.

2.6. Структура системы клинического управления

Структура системы клинического управления должна быть организована в соответствии с основными принципами функционирования систем управления.

Объектом системы клинического управления является лечебно-диагностический процесс (рис. 4).

Роль управляющего субъекта в системе выполняет клини-ко-экономический  совет (КЭС) - группа специалистов (клиницистов, экономистов в области медицинских технологий, клинических фармакологов, провизоров и др.), владеющих идеологией клинического управления на основе методов доказательной медицины и методологией системного подхода к решению проблем обеспечения клинико-экономического равновесия программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению.

КЭС (рис. 5) территории призван  координировать инфраструктуру элементов системы управления клинической практикой. Для координации инфраструктуры при КЭС должны быть  
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СОВЕТ

кт

ЭК

ДМ

Система формуляров

Система мониторинга

Система стандартов

Система мед. экспертизы

Система протоколов

Система клинического аудита

Клинические руководства

Рис. 4. Структура системы  клинического управления.

компьютерные

ДМ — доказательная  медицина; ЭК — этический комитет; КТ -технологии.

 

Правительство территории

 

Ассоциация проф. медицинских организаций

МЗ РФ, МЗ территории ГУЗ

созданы группы:

— стандартизации и рационирования клинической практики, 

 

Ассоциация пациентов

ТФОМС

Ассоциация СМО

Этический и правовой комитет

Группа информ. поддержки и экономического анализа

Группа стандартизации клинической практики

Группа сбора и обработки информ. о клинической практике

₁

_I

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис.   5.   Модель  общей  структуры  клинико-экономического  совета (КЭС).

61

 

60

 

• информационной поддержки и экономического анализа,

• сбора и обработки информации о клинической практике. Для обеспечения динамического клинико-экономического

равновесия системы  КЭС должен осуществлять взаимодействие с элементами внешней и внутренней среды:

• с правительством территории (обеспечение финансовых потребностей клинической практики);
• с территориальным фондом ОМС (обеспечение финансовых потребностей клинической практики);
• с областным и муниципальными органами управления здравоохранением (обеспечение финансовых потребностей и организация процесса клинической практики);
• со страховыми медицинскими организациями (контроль результатов процесса осуществления клинической практики и оплаты за результат);
• с Ассоциацией профессиональных медицинских организаций (согласование номенклатуры и цен на медицинские услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения);
• с ассоциациями пациентов (для информирования об изменениях в объемах бесплатных медицинских услуг);
• с этическим и правовым комитетами — для снятия конфликтов в процессе управления клинической практикой.