Язвенная болезнь желудка

б)  второго  поколения - ранитидин (ранисан), обладает более мощным антисекреторныи действием  и практически лишен его побочных, эффектов, действует 10-12 часов, поэтому применяют по 1 т (150 мг) утром и по 1-2 т-ки перед сном или в/м или в/в по 50-100 мг через 6-8 часов

в) третьего поколения - фамотидин (ульфамид) эффективнее  рани тидина в 6-8 раз, назначают по 1 т (20 мг) утром и по 1-2 т перед  сном.

г) четвертого поколения - недатидин

Ингибитор Н⁺-К⁺-АТФазы - омепразол (омез) - взаимодействует с ферментом Н⁺/К⁺ - АТФазой секреторной мембраны париетальных Клеток, он блокирует процесс кислотообразования на внутриклеточном уровне, назначают по 20-40 мг 1 раз в день после ужина или Утром в течение 3-4 недель. Подобно блокаторам Н₂ рецепторов гистамина не оказывает прямого влияния на продукцию пепсиногенов, имеет синдром отмены. Препарат подходит для монотерапии.

Препараты, не влияющие на моторнозвакуаторную  функцию желудка, особенно показаны при наличии рефлюкса и стимуляции желудочной секреции через гастриновый механизм, здесь также целесообразно использовать:

4)  Блокаторы  гастрина:

-  проглюмид  (дериват глютаминовой кислоты) -, снижает кислото-образование, обладает  местным защитным действием, укрепляя  слизистый барьер желудка и 12 п. к. - по 1 т (200 мг) 5 раз в сутки в течение 4 недель

- милид

5) Реглан (церукал, перинорм, диметпромид) особенно показаны при наличии дуоденогастрального рефлюкса и его участия в патогенезе: назначают по 1 т (10 мг) 3-4 раза в день перед едой и, особенно перед сном или по 2 мл в/м или в/в (особенно при тягостной рвоте).

При обнаружении HP и подтверждении инфекционной природы болезни целесообразно проведение антимикробной терапии, включающей:

1) коллоидный  субцитрат висмута (ДЕ-нол) - соединяясь  с белками, образует на поверхности язв и эрозий нерастворимую белково-висмутную пленку, под защитой которой развиваются процессы репаративной регенерации. На кислотность желудочного сока он не влияет, но частично связывает пепсин, обладает бактерицидным действием по отношению к HP. Назначают по 1-2 т или по 5-10 мл раствора в 1-30 мл воды 3 раза в день за 30 мин до еды и 4 перед сном. Препарат нельзя запивать молоком и одновременно применять антациды. Курс лечения 4 недели, побочные действия - черный стул, аммиачный запах.

2)  Трихопол  - оказывает противомикробное, противовоспалительное  действие, ускоряет процесс рубцевания  язв и эрозий. Назначют по 0,25 г 3 раза и день во время еды и 4-й раз перед сном в течение 28-30 дней.

3)   Оксациллин,  мпициллин, ампиокс, амоксициллин (по 0,25 4  раза в день в межпищеварительный  период), курс 10 дней.

Для повышения антимикробной активности целесообразно сочетание полусинтетических пенициллинов с Де-нолом и особенно с метронидазолом и фуразолидоном, которые недостаточно эффективны.

В настоящее время существуют схемы  комплексного применения ряда противоязвенных  препаратов при наличии у больного HP.

Двухкомпонентная  система: омепразол 40 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 14 дней;

Трехкомпонентная  система: коллоидный висмут 120 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 250 (500) мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней. Побочного действия больше, чем при двухкомпонентной системе;

Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин, или омепразол по 20 мг 2 раза в  день в течение первых 7 дней, затем  при ЯБДПК 8 нед, при ЯБЖ 12 недел, один из четырех указанных препаратов принимают один раз в деть (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в 20 ч, омепразол 10-20 мг в 8 ч) + кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Продолжительность основной курса 7 дней

Четырехкомполентная терапия-. омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10 день. Препарат колоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день. Тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го но 10-й день. Показано, что четырехкомпонентная терапия продолжительностью 7 дней 6олее эффективна чем двухкомпонентная терапия продолжительности) 14 дней для лечения инфекции HP, но вызывает больше побочных реакций.

Особенно  трех- и четырехкомпонентные системы показаны в случаях кровоточащих, перфорированных или длительно незаживающих язв. 

В настоящее  время в стандарты лечения  язвенной болезни, ассоциированной с Н.р. включены антибактериальные препараты:

Б. Папогенетическая терапия, направленная на коррекцию нарушенного равновесия между факторами заищты и агрессии.

1) Антациды: оказывают не только  нейтрализующее действие, но и  блаотворно воздействует на тонус  и моторноэвакуаторную функцию гастродуоденальной системы. Они делятся на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся (нерастворимые). В первые 2 недели обострения применяют сочетание растворимых (смесь Бурже, жженая магнезия, бикарбонат кальция, викалин, викаир), обладающих большой кислотосвязывающей способностью, но действующих Кратковременно, их приурочивают к моменту появления боли или изжоги, чаще через 40-60 мин после приема пищи, с нерастворимыми (фосфалюгель, альмагель, гелюсил-лак, компенсан), обладающими медленным нейтрализующим действием, адсорбирующие соляную кислоту образуя с ней буферные соединения (назначают только в межпищеварительный период - через 1,5-2 часа после еды, в том числе и перед сном.) Антациды лучше действуют в порошкообразной или жидкой форме. Их применение оправдано и при язвенной болезни с локализацией язвы в желудке с невысокой кислотностью, т. к. повышая рН, они активизируют липазу в 12 п. к. тем самым увеличивают растворимость желчных кислот и их мицелл, что уменьшает их повреждающее действие на слизистую оболочку. При желудочно-кишечных кровотечениях антациды предотвращают редиффузию водородных ионов, способствует укреплению сгустков, закупоривающих кровоточащий сосуд, тормозят протеоли-тическую активность пепсина и улучшают свертываемость крови, нейтрализуя кислую рН. В кислой среде увеличивается время Квика и нарушаются агрегирующие свойства тромбоцитов:

а)  альмагель, альмагель А внутрь по 10-20 мл 4 раза в день за час до еды, обладает послабляющим действием.

б)  гелюсил-лак по 1 т через 1-2 часа после  еды 4-5 раз в день.

в)  маалокс-70 по 1 т за 40 мин до еды, лишен  побочного действия альмагеля.

г)  солюгастрил по 1 дозированной подушечке 3 раза в день через 1-2 часа после  еды в течение 4 недель. Лечебный эффект повышается в сочетании с  жидким экстрактом солодки и ромашки (азулен) -солюветан - по 1 ч. л., разведенной  в чашке воды. Устраняет диспепсические расстройства, возникающие у больных после приема ульцерогенных и раздражающих слизистую оболочку препаратов. (НПВП, антитроиботические, сердечные гликозиды).

д)  викалин по 1-2 т 3-4 раза в день за 30 мин до еды

е)  викаир по 1-2 г 3-4 раза в день, растворив в 1/2 стакана воды.

2)  Препараты, оказывающие местное  защитное действие:

а)  коллоидный висмут (Де-нол)

б) сукральфат (антипепсин) - в зоне язвы он нейтрализует соляную кис лоту и за счет адсорбции пепсина снижает  его активность при рефлюксе адсорбирует  забрасываемые в желудок желчные  кислоты и лизолецитин. Назначают  по 2 т (1 г) 3 раза в день за 30-40) мин до еды и перед сном. Не следует назначать вместе с антацидами, т. к. для проявления его цитопротекторного действия необходима кислая среда в желудке.

3)  Препараты цитопротективного действия:

а)  синтетический аналог простагландина Е₂ (сайтотек, энпростил): усиливают слизеобразование, стимулируют секрецию бикарбонатов, входящих   в   состав   слизистобикарбонатного   барьера   слизистой, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию в слизистой, а также процессы физиологической и репарагивной регенерации. Ингибируют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. Энпростил по 2 капсулы (70 мкг) 2 раза в день 4-6 недель Сайтотек по 200 мг 4 раза в день 4 недели.

б)  препараты глициргизиновой кислоты:

-  карбеноксолон  натрия, увеличивает продукцию, секрецию  и вязкость желудочной слизи, продолжительность жизни эпителия желудочно-кишечного тракта, ингибирует обратный ток ионов водорода и уменьшает септическую активность желудка. Для лечения язв желудка биогастрон, язв 12 п. к.

-  дуогастрон  по 2 т (100 мг) 3 раза а день через  час после еды неделю, затем по 1 т 3 раза в день в течение 4 недель, Обладает минера-локортикоидным действием, противопоказан при артериальной га-пертензии, хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек.

в)  синтетический аналог опиоидных  пептидов (лейэнкефалинов) -даларгин - проявляет свое действие через блуждающий нерв, в составе которого обнаружены энкефалические волокна, поэтому ингибирует желудочную секрецию и дебит соляной кислоты помимо цитопротективного действия, действие проявляется за счет усиления простагландинов и слизеобразования, а так же нормализации микроциркуляции и лимфотока в зоне повреждения. Назначают в/м по 1 мг 2 раза в день 4 недели (может аспользоваться в виде ионотерапии).

г) природные и синтетические антиоксиданты:

- масло облепихи  по 1 ч. л. 3 раза в день за 30 мин  до еды и 1 д. л. на ночь  в течение 3-4 недель

- α-токоферол - ацетат (синтетический) по 1 мл 10% масляного раствора в/м ежедневно 3 недели

аекол по 5-10 мл 3 раза в день за 30 мин до еды  и перед сном 4 недели

4) Препараты, стимулирующие процессы  регенерации (репаранты):

а) олоксерил - получен из крови телят - усиливает утилизацию за счет чсгивации  фермента сукцинатдегидрогеназы, входящей в цикл Кребса, и  фермента цитохромоксидазы, вследствие чего улучшаются окислительные  обменные процессы в патологически  измененных тканях, ускоряется грануляция и эпителизация:

1  схема  назначения - по 2 мл в/м, на курс 50 мл.

2  схема  - 6-8 мл в/н утром и 2 мл в/м  вечером в течение 2 недель, за  тем до 100 мг 3 раза в день.

б)  Гастрофарм

в) Джефарнил 

К концу 2-3 недели в терапию включают препараты  анаболического действия:

д)  стероидные препараты - силаболин, ретаболил, феноболин по 1 мл 1 раз в 10 дней (6-8 инъекций) или неробол (метандростенолон) внутрь по 0,005 г 2-3 раза в день 4-6 яедель.

е)  метилурацил - пиримидиновое основание, стимулирует синтез нуклеиновых  кислот и белков в комплексе с  другими противоязвенными препаратами может оказывать и противовоспалительное действие. Назначают по 0,5-1,0 г 3 раза в день после еды 4 недели.

ж)  этаден - участвует в метаболизме  нуклеиновых кислот. Назначают в/м по 10 мл (2 амп.) 1% раствора 2 раза в день 4-10 дней.

з) витамин  U - сульфониевое соединение метионина. Назначают по 50- 100 ме 3 раза в день.

Местное лечение применяют в случаях  доброкачественности язв, когда  обычный курс является малоэффективным, носит вспомогательный характер: очищают механически язвы от фибрина, некротических масс. Промывают язвенную поверхность 96 градусным спиртом с последующей ее защитой пленкообразующими препаратами, клеевыми композициями (МК-6, БФ-6) или обкалывают края язвы солкосерилом по б мл, этаденом по 5-10 мл, новокаином по 20-30 мл 0,5% раствора, орошают облепнховым маслом.