Язвенная болезнь желудка

ЯЗВЕННАЯ  БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Встречается у людей любого возраста, ею страдают около 5% взрослого населения. В настоящее время наибольшее число сторонников имеет концепция, что язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке и 12-ти перстной кишке, являются самостоятельными клинико-патогенетическими формами в рамках общего единого заболевания.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, основным проявлением которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или 12-перстной кишки в период обострения. Патогенез ее сложен и при различных ее формах имеет свои особенности.

Этиология

За  время изучения этого заболевания  было предложено много различных  теорий язвообразования, в том числе  наибольшую популярность имели представления  о том, что основную роль в возникновении  гастродуоденальных язв играют психологические  факторы или различные диетические  пристрастия, например чрезмерное употребление острой пищи. Тем не менее ни одна из этих теорий так и не получила достаточно достоверных научных  доказательств.

К настоящему времени доказаны три основные причины язвенной болезни, для каждой из которых определены и, в той или иной степени, изучены патофизиологические механизмы ее развития: 1) местная инфекция бактериями H. pylori; 2) гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме; 3) прием НПВП.

Язвенная  болезнь развивается при этом далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического  фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в  силу тех или иных причин (так  называемые предрасполагающих факторов), оказались недостаточными или подавленными. Нарушение равновесия между факторами  агрессии и защиты вызывает острое повреждение, острое или хроническое  воспаление, развитие эрозии (поверхностного повреждения слизистой) и/или образование  язв (глубокого повреждения, проникающего до мышечного слоя слизистой).

Патогенез и клиника

Факторы агрессии

Общим началом в процессе образования  пептических повреждений слизистой  оболочки верхних отделов пищеварительного тракта следует считать нарушение  равновесия между силой воздействия  факторов агрессии и эффективностью противостояния им механизмов защиты. К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести те эндогенные химические соединения, которые и  в нормальных условиях постоянно  контактируют с покровным эпителием  пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. К ним относится желудочный сок, содержащий 0,16 N соляную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в  состав которой в свою очередь  входят гипертонические растворы различных  химических соединений и олеиновая  кислота, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка при  частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка (табл. 2).

Таблица 2. Основные факторы агрессии

 
Экзогенно в пищеварительный тракт  могут поступать химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием, среди которых на первое место  по частоте язвообразования выходят  нестероидные противовоспалительные  препараты (НПВП). Этанол также повреждает эпителиальные клетки непосредственно  при контакте, особенно если его  концентрация составляет 10% и более  от общего объема содержимого желудка. Никотин и другие составляющие табачного  дыма, прежде всего, повреждают микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой, делая ее менее устойчивой к вредным  воздействиям. Другим механизмом действия никотина, ослабляющим защиту слизистой  оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от образования язв у  курящих людей, является подавление поджелудочной железой секреции бикарбонатов. В случае уже имеющейся  язвы, никотин замедляет процессы заживления, снижая выраженность компенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы.

Некоторые заболевания являются частыми  предрасполагающими факторами образования  у пациентов гастродуоденальных язв – хронические обструктивные  заболевания легких (эмфизема легких), цирроз печени и почечная недостаточность. Эмфизема приводит к системному ацидозу, в том числе и стенки желудка. При циррозе печени и почечной недостаточности снижается градиент pH между просветом желудка и клетками покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов H⁺ в слизистую. Менее распространенными факторами являются такие заболевания, как болезнь Крона, гастринома, гиперпаратиреоидизм, мастоцитоз, для течения которых также характерно развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако  ведущей причиной образования пептических  язв является инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки, вызываемая бактерией H. pylori. Гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) патогенетически связаны с  этой инфекцией. Она впервые была обнаружена в слизистой антрального  отдела желудка у больных с  хроническим активным гастритом, который  всегда сопутствует ЯБДК. Инфекция H. pylori относится к хроническому виду инфекций и персистирует на протяжении всей жизни до тех пор, пока не будет  проведена эрадикация бактерий с  помощью адекватной терапии антибиотиками.

Факторы защиты

Большое разнообразие различных повреждающих веществ и агрессивных факторов встречают на своем пути множество  механизмов защиты со стороны слизистой  оболочки желудка и 12 п. к.

Концепция слизистого барьера объединяет в  единое целое систему защитных механизмов, которые препятствуют скоплению  ионов водорода на апикальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка  или двенадцатиперстной кишки. Слизистый  барьер включает в себя три основные линии защиты:

Неактивный слой слизи и бикарбонатов.

Слой  эпителиальных клеток желудка, энтероцитов  и гоблетовских клеток 12 п. к., активно  продуцирующих слизь и бикарбонаты.

Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой.

Следует подчеркнуть, что слизистый барьер – не только структурная, но, в первую очередь, функциональная система физико-химических и биохимических процессов на уровне поверхностных эпителиальных  клеток, обеспечивающая в условиях нормальной микроциркуляции крови  эффективную защиту слизистой желудка  и двенадцатиперстной кишки.

Неактивный слой.

Первая  линия защиты представлена тонким гомогенным слоем слизи и растворимыми в  ней бикарбонатами (НСО₃^-). Слой выстилает 98% поверхности желудка изнутри и внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки на всем ее протяжении. Единственными непокрытыми областями являются ямки желудочных желез, из которых кислый желудочный сок истекает под давлением 17 мм рт. ст. в просвет желудка. В этом слое осуществляется химический процесс нейтрализации ионов водорода (Н⁺) желудочного сока, поэтому слой называют неактивным. Слизь сама по себе не может нейтрализовать Н⁺ ионы, но в нее постоянно секретируются анионы НСО₃^- из клеток поверхностного эпителия и образуется концентрированный буферный раствор бикарбонатов. Они являются главными анионами, способными нейтрализовать ионы Н⁺ непосредственно у поверхности эпителиальных клеток.

По  своему коллоидному состоянию слой представляет собой водный гель и  поэтому не может служить достаточно мощной физической преградой для  обратной диффузии ионов Н⁺. Этот слой создает частично проницаемый барьер для низкомолекулярных соединений, (например, кислот) и более эффективную преграду от макромолекулярных веществ и бактерий.

Очень важной характеристикой неактивного  слоя является его гидрофобность, так  как большинство факторов агрессии и повреждающих агентов желудка  водорастворимы. Гидрофобность слизи  обеспечивают входящие в ее состав поверхностно-активные фосфолипиды, которые  по своему составу сходны с сурфактантом легких.

Слизь представляет собой смесь органических веществ, секретируемых высоким  столбчатым эпителием желудка, дуоденальными  эпителиоцитами и гоблетовскими  клетками. Гастродуоденальная слизь  состоит из сульфатированных гликопротеинов с большой молекулярной массой, которые  соединены кислородными связями  и формируют клейкий вязкоэластичный  водный гель, смазывающий поверхность  эпителиальных клеток. Слизь также  содержит поверхностно-активные фосфолипиды, придающие ей гидрофобные свойства, и трефойловые пептиды, которые  контролируют единство строения слизистой  оболочки желудка. Кроме того, быстрый  процесс физиологической регенерации  эпителия, постоянно добавляет к  слизи десквамированные распадающиеся  эпителиальные клетки.

Слизь секретируется путем экзоцитоза с поверхности эпителиальных  и гоблетовских клеток. Непосредственная регуляция выброса осуществляется внутриклеточными вторичными медиаторами, к которым относится циклическая  АМФ, фосфатидил инозитол и Ca²⁺, которые в свою очередь активируются под воздействием эндогенных нейротрансмиттеров (нейротензина и ацетилхолина) или паракринных веществ (простагландина, вазоактивного ингибитора пепсина – VIP, секретина), связывающихся с соответствующими рецепторами базальной мембраны секретирующих клеток (рис. 4). Секреция слизи подавляется атропином сульфатом и НПВП. Контакт слизистой с легкими раздражителями (соляной кислотой, олеиновой кислотой или этанолом) вновь стимулирует продукцию слизи с помощью местных нейротрансмиттеров, паракринных веществ и вторичных медиаторов. У здорового человека существует равновесие между постоянной продукцией слизи гастродуоденальными слизистыми клетками, с одной стороны, и протеолитическим действием пепсина и трипсина, разрушающих целостность слоя гликопротеинов и пептидов слизи в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки – с другой.

Таким образом, защитные функции слизи  осуществляются следующими путями:

1) концентрируя  и удерживая анионы НСО₃^- у поверхности париетальных клеток в неактивном слое, препятствуя их дальнейшей диффузии в просвет желудка;

2) предотвращая  контакт клеток покровного эпителия  с пепсином и желудочной липазой; 

3) обволакивая  свежие, только что проглоченные  частички пищи, смазывая покров  желудка и предохраняя его,  таким образом, от повреждений  грубой пищей; 

4) частично  нейтрализуя ионы Н⁺ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;

5) захватывая  бактерии, поступившие в просвет  желудка и двенадцатиперстной  кишки. 

Защитный слой эпителиальных клеток.

Ряд гастродуоденальных эпителиальных  клеток, выстилающих просвет желудка  и двенадцатиперстной кишки, сам  по себе создает своеобразную непроницаемую  защитную мембрану и является следующей  линией защиты слизистого барьера. Морфологическими структурами, способствующими осуществлению  этой функции, служат бислойные фосфолипидные  апикальные мембраны клеток, плотно покрывающие  их со стороны просвета желудка и  непроницаемые плотные соединения между соседними клетками эпителия, в обычных условиях предотвращающие  обратное поступление кислого желудочного  сока из просвета желудка в клетки и через околоклеточное пространство в интерстициальную ткань. Эти межклеточные соединения представлены множеством (около 15) белковых тяжей, которые, как ремнями, стягивают клетки между собой. Под  электронным микроскопом не было обнаружено видимых дефектов в плотных  протеиновых стяжках между клетками на замороженных срезах слизистой. Соединения клеток в фундальном отделе желудка  более плотные, чем аналогичные  связи в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке, куда происходит меньший выброс кислоты.

Если  соляная кислота все же проникает  в цитоплазму, эпителиальные клетки способны противостоять небольшой  закисленности с помощью механизма  ионного Na⁺/H⁺ обмена и обратного поступления НСО₃^- в цитоплазму через Na⁺/НСО₃^- каналы. Непроницаемость апикальных мембран и околоклеточных соединений для кислоты делают эти механизмы достаточными для поддержания внутри клеток значений показателя pH на нормальном уровне (pH 7,0).

В условиях физиологической регенерации  эпителиальных гастродуоденальных клеток (в норме период их полужизни  составляет 2 дня) или при их гибели под воздействием токсических веществ (НПВП, алкоголь и др.), они слущиваются  в неактивный слой и быстро замещаются мигрирующими эпителиальными клетками, поднимающимися из генеративной зоны области шеечных желез. Этот процесс  обновления эпителиальных клеток, следующий  за их гибелью, называется «реституция» (восстановление).

Секреция бикарбонатов в желудке.

Секреция  бикарбонатов (анионов НСО₃^-) клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение их в просвет желудка – активным трансцеллюлярным ионообменным путем через апикальные поверхности клеточных мембран.

Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО₂ и Н₂О в НСО₃^- и H⁺. NaНСО₃ поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО₃^-/Cl^--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО₃^- в неактивный слой слизи. У здоровых взрослых людей абсолютная продукция ионов НСО₃^- составляет 1 ммоль/ч. Ионообменники базолатеральной мембраны в свою очередь поддерживают внутриклеточную концентрацию ионов Н⁺, Na⁺ и К⁺ на постоянном уровне.