Язвенная болезнь желудка

Соматический  болевой симптом при перфорации язвы в свободную брюшную полость  вначале проявляется резкой, ограниченной подложечной областью болью (кинжальной), затем боль приобретает разлитой характер, быстро присоединяются признаки раздражения париетального листка брюшины: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки живота, особенно в эпигастральной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезает печеночная тупость. В случае прикрытой перфорации боль и напряжение живота ограничены. При перфорации в забрюшинную область – боль перемещается в поясницу, появляется лихорадка, гиперлейкоцитоз (симптомы флегмоны забрюшинной клетчатки).

Желудочная  диспепсия выражена в меньшей степени и проявляется: рвота – нередкая жалоба при язвенной болезни, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с переполнением желудка, похуданием заставляет заподозрить еще одно осложнение язвенной болезни – стеноз выходного отдела. При язве с локализацией в 12 п. к. рвота возникает, как правило, на высоте боли, приносит облегчение (уменьшение боли) – этим она отличается от рвоты при холецистите или панкреатите. Она возникает без предшествующей тошноты.

Изжога – ранний и частый признак язвенной болезни с локализацией язвы в 12 п. к. (гиперацидизм), возникает после приема пищи (обусловлена регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с имеющейся не достаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления). Тошнота, отрыжка встречаются при язвенной болезни реже.

Рентгенодиагностика

Основным  рентгенологическим признаком, позволяющим  с уверенностью диагностировать  язву, является симптом «ниши» – это бесструктурное депо бариевой массы, обычно правильной формы с четкими контурами. Вокруг него виден ободок просветления – воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки. Возможность выявления ниши зависит не только от глубины язвы, но в определенной степени от размеров и локализации изъязвления. Так легче распознаются глубокие язвы (от 0,4 до 2-3 мм в теле желудка и луковицы 12 п. к.). Прямой рентгенологический признак – ниша, косвенные – пальцевое втяжение, задержка бария в желудке свыше 6 часов после его приема, локальная болезненность при пальпации во время обследования. При язве с локализацией в l2 п. к.: прямые признаки – ниша с радиарной конвергенцией складок, типичная деформация луковицы; косвенные признаки – спазм привратника, дискинезия луковицы, повышение тонуса, усиление перистальтики 12 п. к.; зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы; гиперсекреция желудка. Для диагностики постбульбарных язв используют рентгеноконтрастную дуоденографию, проводят, ее при гипотонии 12-перстной кишки с помощью предварительного приема нескольких таблеток аэрона.

В клинической практике важно определить, следует или нет проводить  пациенту эндоскопическое исследование. В зависимости от того, получен  материал с помощью проведения эндоскопии и соответственно прицельной биопсии  слизистой оболочки или нет, чаще всего методы диагностики делят  на эндоскопические и неэндоскопические. Наиболее чувствительные и специфичные  эндоскопические методы – это  цитологическое (применяется редко), морфологическое, бактериологическое исследования и быстрый уреазный тест. К неэндоскопическим методам  относят дыхательный уреазный тест и серологические тесты. ПЦР проводится в материале, полученном любым способом.

Гастродуоденофиброскопия

Дает  наиболее ценную информацию о нише, ее локализации, глубине, характере (наличие  каллезной язвы), и для уточнения  осложнений (малигнизация, кровотечение) в сочетании с прицельной биопсией на предмет субстрата, а также  микробиологической диагностики НР. Необходимо, чтобы у всех больных  с язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, неподдающихся заживлению к концу первого или второго  месяца проводились повторные эндоскопии для взятия биопунктата и эксфолиативной цитологии.

Исследование  желудочной секреции

Имеет значение не столько для диагностики  язвенной болезни, сколько для выявления  функциональных нарушений желудка, позволяющих оценить их роль в  патогенезе болезни, что в свою очередь  определяет тактику рационального  лечения больного, Основными показателями являются объем желудочного содержимого, его кислотный состав, дебит хлористоводородной кислоты и пепсина. Для больных  язвенной болезнью с локализацией язвы в 12 п. к., как правило, характерны значительное увеличение кислотной продукции, как  в базальную фазу, так и в  фазу стимулированной секреции. Базальное  кислотовыделение, контролируемое преимущественно  блуждающим нервом, превышает норму  в 2-3 раза, а ночное кислотовыделение – в 3-4 раза.

При желудочной локализации язв (тело и  кардиальный отдел) кислотообразующая  функция может быть различной, но, как правило, она значительно  ниже, чем у больных с пилоробульбарными  язвами, причем тем ниже, чем ближе  к кардиальному отделу расположена  язва. Это обусловлено влиянием таких  факторов, как атрофический гастрит, желудочный стаз с перерастяжением  антрального отдела, приводящий к  гиперпродукции гастрина; рефлюкс дуоденального  содержимого в желудок, вызывающий повреждение слизистой оболочки, способствующий обратной диффузии ионов  водорода, которая вызывает поражение  слизистой оболочки и высвобождение  гистамина и гастрина.

В последние годы для оценки кислотообразующей  и кислотосвязывающей функций желудка  используют метод интрагастральной рН-метрии при помощи двух или трехканального зонда. В оливы зонда вмонтированы сурьмянокаломелевые электроды, регистрирующие концентрацию свободных ионов водорода в различных отделах желудка  и луковицы. По соотношению показателей pН в теле и пилорическом отделе судят о кислотообразующей и  кислотонейтрализующих функциях. Норма  – если в течение часа (базальная  секреция) рН составляет 1,6-2,0, а в  стимулированную фазу – 1,2-2,0. Ощелачивающая  функция желудка оценивается  по рН в антральном отделе (здесь  в норме рН почти всегда на 0,5-1,0 выше, т. е. кислотность ниже в 5-10 раз, чем в теле желудка). Если рН антрального  отдела заметно превышает рН желудка, то говорят о компенсированном непрерывном  кислотообразовании, а если различия в рН незначительны – то о декомпенсированном непрерывном кислотообразовании (что  часто выявляется у больных с  пилоробульбарными язвами в сочетании  с резким и постоянным закислением  пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки). При желудочной локализации  язвы по данным рН-метрии у больных  выявляется непрерывное кислотообразование повышенной или средней интенсивности, но ощелачивающая функция пилорического  отдела, как правило, сохранена.

С этой же целью используется гастроскан – с помощью рН зонда исследуется внутрижелудочная рН, осуществляется подбор лекарственных препаратов для воздействия на кислотообразующую функцию желудка. Например, если базальная рН менее 1, 5, то показаны холинолитики, а если менее 1, 5 и в период стимулированной секреции, то желательно сочетанное применение холинолитиков и антацидов; при наличии рефлюкса (щелочные пики на уровне антрального отдела), то целесообразно добавление обволакивающих веществ.

Клинический анализ крови помогает при наличии  анемии заподозрить кровотечение. В  этих же случаях показано серийное исследование кала на скрытую кровь. Также необходимо определение группы крови (во-первых, для коррекции кровопотери, во-вторых, наличие I группы по данным Я. С. Циммермана связано с дефектным  состоянием покровной слизи в  результате недостаточной выработки  фукогликопротеингликанов).

V ЛЕЧЕНИЕ

 
Исходя из изложенной выше концепции патогенеза излечение ЯБ может быть достигнуто лишь при одновременном лечебном воздействии как на общие патогенетические факторы язвообразования (интегральные механизмы адаптивной регуляции и саморегуляции), так и на местные факторы ульцерогенеза (ацидопептический, инфекционный - HP, процессы местной иммунодеструкции, избыточную активность процессов свободно-радикального окисления липидов и др.), особенно при впервые выявленной ЯБ или небольшой Давности заболевания (до 3-5 лет).

Прогноз болезни определяется ранней диагностикой и своевременным адекватным лечением.

I. Тактическая, направленная на ликвидацию возникшего обострения.

1) Консервативное, включающее методы  медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

Немедикаментозное: А. Диета.

В последние годы, по мнению большинства  диетологов, считается целесообразным 3 разовый прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых  веществ или специй, способных  стимулировать секрецию. Кроме того, рекомендуется избегать приема пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, особенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс. Диета многоэтапна: от стола №1а до №1 по Певзнеру. Ограничен прием поваренной соли, повышено содержание белка до 100-110 г в сутки Жиры - сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца, сметана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию), витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом), фруктовые соки с рН 2,2-4,2 - буферное действие. В отношении молока нет единого мнения - имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию. Запрещается курение, алкоголь, прием копченостей, консервов, свежих хлебобулочных изделий, черного хлеба, капусты, сырых овощей и фруктов (некоторых видов).

Б. Физиотерапия:

а) со 2-3 дня  назначают синусоидальные или диадинамические  токи, с 10-11 дня ультразвуковая или  микроволновая терапия.

б)  в фазу затухающего обострения - грязевые, торфяные, озокеритопарафиновые аппликации на эпигастральную область по стан дартным методикам, на курс 15-20 процедур ежедневно или через день.

- электрофорез лекарственных средств: сернокислый цинк, новокаин, папаверин (на эпигастральную область 10-15 процедур).

-  общие  минеральные ванны,, индифферентный  душ через день, на курс 12 процедур.

в) электросон - оказывает седативное и ваголитическое действие

г)   различные  виды  рефлексотерапии:  иглорефлексотерапия, акупунктура, лазеропунктура (накожно или в/в) - в основе их лежит локальное воз действие на точки, с помощью чего мобилизуются нейрогуморальные  регуляторные  механизмы  организма  оказывая направленное  нормализующее  влияние  на  нарушенные  функций различных органов и тканей и всего организма в целом.

д) гипербарическая  оксигенация (ГБО) крови.

Однако при  назначении физиотерапевтических процедур следует помнить о том, что  необходимо проявлять онкологическую настороженность, нежелательно их использовать у больных с длительно незаживающими язвами, особенно желудочной локализации.

Несмотря  на обоснованный комплексный подход к лечению, главным остается медикаментозное лечение, которое условно можно разделить на:

А. Этиологическое:

При выявлении  факта, что ведущим механизмом является гиперацидизм, используются следующие  препараты:

1) Холинолитики:

а) эглонил - препарат центрального холинолитического  действия, обладающий и нейролептическим действием, оказывает противорвотное действие, противотошнотное - снижает  двигательную активность желудка, увеличивает тонус антрального отдела, снимает спазм привратника, улучшая тем самым эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы, увеличивает регенераторную способность и кровоснабжение желудка и 12 п. к. Назначают по 2 мл (100 мг) в/м в течение 2 недель 2 раза в день, затем в капсулах по 50 мг 3 раза в день.

б) блокаторы М и M1-холинорецепторов (атропин по 0,5-1,0 мл 0,15 раствор, метацин по 1,0 мл 0,1% раствора, платифиллин по 1-2 мл 0,2% раствора 2-3 раза в день за час до предполагаемого наступления боли, т. е. при язве в 12 п. к. через 1 час после приема пищи, а при медиогастральных за 15-20 минут до еды). Эти препараты частично уменьшают кислотную секрецию (50-60% базальной и 20-30% стимулированной)   путем  полного  ингибирования  мускаринового действия   ацетилхолнна.   В   первые   2   недели   М-холинолитики уменьшают также и моторную функцию, удлиняя время нахождения в желудке кислого содержимого, поэтому их следует комбинировать с антацидами.

В    тех    случаях,    когда    нецелесообразно    угнетение    моторно эвакуаторной функции, применяют:

1)  селективный  холинолитик пирензипин (гастроцепин), который оказывает      селективное     блокирующее     действие      на     М1 холинорецепторы обкладочных  и главных клеток желудочных  желез, увеличивает протективные свойства желудочной слизи и инактивирует действие гастрина. Назначают по 2,0 мл (10 мг) в/м или в/в 2 раза в, день в течение недели, затем внутрь по 1 (25 мг) -2 т-ки 2 раза: утром перед завтраком и перед сном на 2-3 недели, затем по 1-2 т-ки перед сном.

2)  Блокаторы  Н₂ рецепторов гистамина - образовав блок действию гистамина на париетальные клетки посредством уменьшения активности фермента аденилатциклазы, эти препараты ингибируют все формы базальной и стимулированной секреции и являются в настоящее время наиболее эффективными препаратами.

В то же время, слабее тормозят желудочную секрещю, стимулированную ащтилхолинш; используют следующие препараты:

а)  первого  поколения - циметидин (тагомет, беломет), по 1 т-ке (0,2 г 3 раза в день после еды и 0,4 г на ночь. Курс лечения 4-6 недель с последующим снижением дозы и назначением по 400 мг утром и перед сном в течение 6 месяцев, затем по 400 мг перед сном еще 6 месяцев. При язвенном кровотечении вводится по 200 мг в/в капельно в течение 1, 5-2 часов с перерывом 4-6-часов. Побочные действия:  разрушение зубов,  гинекомастия,  галакторея,  импотенция, редко агранулоцитоз, возможен симптом отмены, сопровождающий-ся резким повышением секреции вследствие интенсивной стимуляции париетальных клеток большим количеством скопившегося гистамина.