Язвенная болезнь желудка

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно относится к числу наиболее распространенных и широко обсуждаемых заболеваний желудочно-кишечного тракта. В последние годы появилось большое количество информации, позволившей кардинально пересмотреть проблемы этиологии, патогенеза, стандартов диагностики и лечения этой патологии. С современных позиций любая гастродуоденальная язва рассматривается как своеобразный дисбаланс между факторами агрессии, действующими на слизистую оболочку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, и факторами ее защиты. К факторам агрессии относится гиперсекреция соляной кислоты, о чем было известно достаточно давно. Связанная с ней гиперпродукция и гиперактивация пепсиногена, нарушение гастродуоденальной моторики, курение, прием целого ряда лекарственных препаратов, в первую очередь, нестероидных, противовоспалительных и глюкокортикостероидов и, безусловно, инфекция пилорического геликобактера, которая в настоящее время рассматривается как важнейший этиологический фактор язвенной болезни. Все эти факторы способны привести к развитию гастродуоденальной язвы в том случае, если их воздействие на слизистую оказывается сильнее факторов защиты. После открытия и описания Helicobacter pylori произошло несколько важных, может быть, даже радикальных изменений наших представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. Проводилось большое количество исследований, в ходе которых уничтожение Helicobacter Pylori сочеталось со столь выраженным снижением частоты рецидивов язвенной болезни, желудка и двенадцатиперстной кишки, которое невозможно было обеспечить поддерживающей терапии антисекреторными препаратами, проводившейся в так называемый дохеликобактерный период. Кроме этого, описан ген, который ассоциируется с высоким риском развития атрофии слизистой желудка и кишечной метаплазией, морфологическими признаками хронического гастрита, развивающегося в ответ на инфекцию Helicobacter Pylori. Доказана связь данных генетических изменений с определенным генетическим полиморфизмом самого инфекта Helicobacter Pylori, при сочетании которых риск развития язвенной болезни, в частности дуоденальной язвы, чрезвычайно возрастает.1 Всё это необходимо учитывать для диагностики и лечения язвенной болезни. Тем не менее, цели терапии язвенной болезни хорошо очерчены уже давно. Это, конечно же, устранение болевого и диспепсического синдромов, заживление в контрольные сроки язвенных дефектов, максимально возможное удлинение периода ремиссии и профилактика обострений. С современных позиций этих целей невозможно достигнуть без реализации основного принципа медикаментозной терапии язвенной болезни, принципа эрадикации, предполагающего полное уничтожение всех вегетативных и кокковых форм этой бактерии в слизистой оболочке. При этом порог эрадикации, который на сегодня рекомендуется международными стандартами, должен быть не менее 80.2 Что это значит? Это не значит, что схема лечения, которая используется у конкретного пациента, должна обеспечить 80% или больше эрадикации бактерии Helicobacter Pylori, это значит, что в популяции, в которой используется та или иная схема или метод лечения, пациентов с полной эрадикацией должно быть не менее 80%. Достижение эрадикации существенно снижая частоту развития рецидивов язвенной болезни, не только улучшает качество жизни пациентов, но и значимо снижает затраты, связанные с лечением язвенной болезни. Для проведения антихеликобактерной терапии необходимо учитывать целый ряд весьма важных особенностей. Прежде всего, должна быть правильная диагностика. Далее, необходимо преодолевать резистентность Helicobacter Pylori к антибактериальным препаратам, бороться с неэффективностью схем эрадикационной терапии, которая постепенно появляется, с побочными эффектами. И, разумеется, необходимо учитывать стоимость и экономичность лечения. Вышеизложенным и обоснована актуальность данной темы.

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

1.1. Этиология и патогенез заболевания

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются значительно чаще, чем язвы желудка. Преобладание дуоденальной локализации язв наиболее характерно для лиц молодого возраста и особенно для мужчин. Наиболее подвержены язвенной болезни люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (например, водители автотранспорта).3

В возникновении заболевания играют роль многие факторы, в том числе нарушения режима и характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой кислоты, глюкокоргикоидов, резерпина, кофеина и др.). Полагают, что важную роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении играет Helicobacter pylori, паразитирующий в слизистой оболочке желудка и повышающий ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока. Подробнее о ней. Это спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти микроорганизмы являются паразитами, продуцирующими большое количество токсинов, повреждающих слизистую оболочку внутренних органов. Подобные повреждения приводят к воспалениям и развитию гастрита, язвы и других заболеваний. Согласно медицинской статистики, хеликобактер, которым заражены около 60 % всего человечества, является наиболее распространенным инфекционным заболеванием людей после герпеса. Заражение бактерией хеликобактер происходит через загрязенную воду или пищу, а также после контакта с инфицированным человеком через слюну или мокроту, выделяемую при кашле или чихании. Инфицирование Helicobacter Pilori происходит настолько легко, что считается семейным заболеванием – при заражении одного члена семьи, в 95 % случаев оказываются инфицированными все остальные, причем, долгое время зараженный человек может не догадываться о заболевании и не испытывать никаких болезненных симптомов. Как и в случае заболеваний молочницей, герпесом, лишаем, вирусом папилломы человека, грибковыми заболеваниями ногтей и многими другими вирусными и грибковыми инфекциями, активизация хеликобактера происходит лишь тогда, когда защитные силы организма ослабевают и перестают справляться с патогенными микроорганизмами. Как только происходит снижение иммунитета (под воздействием сильных стрессов, простудных инфекций, травм, интоксикаций, гормональных сбоев), дремлющая в организме и долгое время не дающая о себе знать бактерия «просыпается» и начинает свое разрушительное воздействие. Причем, очень часто человек не понимает, что с ним происходит и безрезультатно лечится от других болезней. Впервые хеликобактер пилори была исследована двумя австралийскими учеными – Робином Уорреном и Барри Маршаллом, которые за это открытие в 2005 году были удостоены Нобелевской премии. Helicobacter прикрепляется к стенкам желудка и двенадцатиперстной кишки и может оставаться там в течение многих лет, паразитируя и дожидаясь благоприятного момента для активации. При ослаблении защитных сил, бактерия начинает интенсивно размножаться, выделяя при этом огромное количество токсинов и ферментов, приводящих к повреждению слизистых оболочек. В результате повреждения целостности стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, на них появляются хронические воспаления и язвы. В настоящее время научно доказано, что бактерия хеликобактер является основным виновником развития гастрита и язвы (в 80 % случаев), а также повышает риск появления рака желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя, ранее считалось, что эти заболевания возникают от неправильного питания, курения, злоупотребления алкоголем и стрессов. Симптомы хеликобактер пилори довольно разнообразны – частые запоры и поносы, изжога, тошнота, тяжесть и боль в животе, рвота, отрыжка, аллергия, плохая усваиваемость мясных продуктов, выпадение волос, неприятный привкус и запах изо рта (при отсутствии проблем с зубами), грибковые заболевания ногтей и их чрезмерная ломкость, быстрое насыщение после еды, периодическая боль в желудке, прекращающаяся вскоре после приема пищи.4 В основе язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической агрессии могут быть увеличение секреции соляной кислоты и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральному рефлюксу желчи. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработки желудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении выработки гидрокарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении регионарного кровотока.5

1.2. Клиническая  картина и течение заболевания

Ведущим симптомом язвенной болезни являются боли, возникающие чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30 — 60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2 —3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»). Близки по механизму возникновения к «голодным» болям ночные боли (возникают обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной. Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей. С другой стороны, нередко встречаются бессимптомные формы язвенной болезни; у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста.

Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью; продолжительность их от 3 — 4 до 6 — 8 нед и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Осложнения: кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. Наиболее частое осложнение, возникающее у 15—20% больных, — кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу и (или) черным дегтеобразным стулом (мелена). Появление в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать На массивный характер кровотечения или низкую секрецию соляной кислоты. Иногда кровотечение может вначале проявиться общими симптомами желудочно-кишечного кровотечения — слабостью, головокружением, падением АД, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, например мелена, появляются лишь через несколько часов.

Перфорация язвы возникает у 5—15% больных, чаще у мужчин, оказываясь у некоторых больных первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами могут быть физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Признак перфорации язвы — острые («кинжальные») боли в подложечной области, нередко сопровождающиеся развитием коллапса, рвотой. Внезапность и интенсивность боли не бывают выражены в такой степени ни при каком другом заболевании. Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены («доскообразный» живот), отмечаются выраженная болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. В исходе (иногда после кратковременного периода мнимого улучшения) развивается картина разлитого перитонита.

Пенетрация — проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Проявляется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Стеноз привратника развивается в результате рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также, у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Больные жалуются на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (иногда пищей, принятой накануне). При осмотре выявляются «шум песка», видимая судорожная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.

Малигнизация, которая характерна для язв желудка, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.6

1.3. Диагностика  заболевания

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах осмотра, лабораторного и инструментального исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на предшествующие заболевания (например, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в том числе связанные с профессиональной деятельностью, нарушения питания, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб больных наибольшее значение придают периодичности и характерному ритму болей.

При пальпации живота во время обострения часто удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная зона болезненности. Болезненность может отмечаться слева или справа от позвоночника при надавливании на него в области X грудного, I поясничного позвонков.

Важное место в диагностике язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.

Одним из основных методов диагностики язвенной болезни, а также ее осложнений является рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика заболевания основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков — ниши и рубцово-язвенной. деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Специальные методики позволяют выявить Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные методы диагностики хеликобактериоза позволяют достаточно точно и оперативно определить наличие в организме вредоносного микроорганизма. Самый распространенный метод ранней диагностики — дыхательный тест на хеликобактер. Он обладает чувствительностью почти в 90 %, однако, перед исследованием важно качественно почистить не только зубы, но и язык и горло, чтобы исключить ложные результаты тестирования. Кроме дыхательного теста, в лабораториях проводят анализ крови на хеликобактер, так называемый серологический метод иммуноферментного анализа (метод ИФА), позволяющий определить наличие антител к бактериям в плазме крови. В современных лабораториях используют и метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) как наиболее точный и позволяющий определять возбудителя хеликобактериоза не только в крови, но и в других биологических материалах, например, в кале или слюне. Для 100 % — го подтверждения диагноза и оценки тяжести поражения слизистой оболочки желудка может быть назначена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). При этом исследовании пациент глотает зонд, а врач – гастроэнтеролог изучает состояние желудка изнутри и берет для гистологического исследования небольшое количество клеток слизистой оболочки. Учитывая, что пациенты, инфицированные хеликобактером, страдают в 3 – 5 раз чаще от онкологических заболеваний желудка, фиброгастродуоденоскопия очень важна, так как помогает достоверно исключить или подтвердить диагноз рака желудка.7