Язвенная болезнь желудка

Объем секреции бикарбонатов слизистой желудка  составляет не более 10% выброса соляной  кислоты. Принимая во внимание, что  желудок секретирует 100 ммоль HCl, продукция  бикарбонатов составляет 10 ммоль НСО₃^- в сутки. Следовательно, такой объем базальной продукции бикарбонатов не может нейтрализовать раствор кислоты с pH равной 1. В то же время, если желудок секретирует 10 ммоль HCl в сутки, для нейтрализации достаточно секреции 10 ммоль НСО₃^-. Таким образом, базальной секреции бикарбонатов достаточно для нейтрализации раствора кислоты с pH равной 2.

Эффективность работы слизистого барьера  по нейтрализации кислоты отражает градиент pH между просветом желудка, поверхностью клеток эпителия, цитоплазмой  этих клеток и кровью (рис. 5). Если у  здоровых людей pH в просвете желудка  составляет 2, на поверхности слизистых  клеток pH 6, внутри слизистой pH равняется  уже 7,0, а в кровотоке – 7,4. Когда  секреция НСО₃^- подавляется или усиливаются процессы протеолиза слизи (что наблюдается при приеме НПВП), внутриклеточный ацидоз может привести к некрозу клеток слизистой.

Секреция бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке.

Энтероциты  тонкой кишки, так же как эпителиальные  клетки желудка, секретируют НСО₃^- в неактивный слой посредством описанных активных ионообменных механизмов. Однако в отличие от эпителия желудка эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки могут дополнительно секретировать бикарбонаты еще двумя пассивными проводниковыми путями: 1) через проводники апикальной мембраны из цитоплазмы в просвет кишки и 2) по межклеточным проводникам из интерстициальных тканей в просвет кишки. Последний путь возможен благодаря менее плотным по сравнению с желудком соединениям между соседними клетками эпителия. В двенадцатиперстной кишке 40% объема продукции бикарбонатов приходится именно на проводниковый путь секреции. Эти множественные процессы позволяют дуоденальной слизистой секретировать на несколько порядков больше анионов НСО₃^- на грамм ткани, чем секретирует слизистая желудка. И, наконец, соседние органы пищеварения добавляют НСО₃^- ионы в просвет кишки в составе желчи и панкреатического сока. Поджелудочная железа и печень секретируют по 60 ммоль НСО₃^- в сутки каждая. Таким образом, просвет двенадцатиперстной кишки получает примерно столько же анионов НСО₃^- в день, сколько в него поступает из желудка катионов Н⁺. Соответственно значение pH в просвете пилорического сфинктера может быть равным 2, но уже через несколько сантиметров внутри просвета двенадцатиперстной кишки pH поднимается до 7-8.

Секреция  бикарбонатов дуоденальной слизистой  усиливается в 3 раза при прямом контакте клеток с ионами Н⁺, однако у пациентов с дуоденальными язвами эта реакция ослаблена.

В основе регуляции секреции бикарбонатов лежит центральная парасимпатическая  стимуляция ацетилхолином, высвобождающимся при раздражении вагуса. Кроме  того, гастродуоденальная секреция НСО₃^- стимулируется местным высвобождением простагландинов, допамином и VIP в ответ на первичное раздражение соляной кислотой. При этом наиболее мощным стимулом секреции бикарбонатов является снижение pH в просвете желудка ниже 2. Секреция бикарбонатов подавляется симпатической нервной стимуляцией.

Микроциркуляция крови в слизистой  оболочке.

Третью  линию защиты эпителия желудка и  двенадцатиперстной кишки создает  микроциркуляторное русло крови. Слизистая  оболочка желудка обильно снабжена ветвящейся сетью кровеносных капилляров.

Микроциркуляторное  русло гастродуоденальной слизистой  обеспечивает снабжение эпителиальных  клеток водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых  клетки не могли бы секретировать  НСО₃^- и слизь. При этом ток крови направлен таким образом, что эпителиальные клетки получают кровь, которая уже прошла в непосредственной близости от париетальных клеток. Секреция соляной кислоты париетальными клетками в просвет желудка усиливает кровенаполнение слизистой и вызывает мощной приток с кровью щелочных соединений, что обеспечивает адекватную секрецию бикарбонатов клетками поверхностного эпителия. Капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н⁺, проникшие в слизистую.

Если  стимуляция желудочной секреции вызывает значительное усиление местного кровоснабжения, то уменьшение кислотной продукции  снижает местный кровоток и, теоретически, делает слизистую оболочку более  уязвимой к воздействию факторов агрессии, что со всей очевидностью подтверждается в клинической практике.

β-адренергическая стимуляция, гистамин, вазоконстрикторы и окись азота являются основными стимуляторами кровенаполнения слизистой. Напротив, a-адренергическая стимуляция, вазоконстрикторные простагландины, индометацин, тромбаксан, лейкотриен В₄ и фактор, активирующий тромбоциты, снижают кровоток в слизистой оболочке желудка. Любое резкое уменьшение тока крови, например при геморрагическом шоке, вызывает острую местную ишемию слизистой, что является основным механизмом образования острых стрессорных язв желудка при кровопотерях. Тяжелая и длительная ишемия, продолжающаяся около 30 мин, опустошает сосуды гастродуоденальной слизистой, вызывает некрозы и десквамацию эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цитопротекция.

В узком смысле этот термин был предложен A. Robert в 1979 г. при открытии и изучении способности простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка, вызванные некротизирующими факторами. В последующем цитопротекцией стала называться способность и других эндогенных веществ (глютатион, окись азота и др.) или лекарственных препаратов (мизопростол, сукральфат, антациды, препараты висмута и др.) предотвращать или смягчать повреждения гастроинтестинальной слизистой, вызванные различными вредными или ядовитыми химическими веществами (этанол, НПВП, гипоксия и др.).

Арахидоновая  кислота, которую синтезируют эпителиальные  клетки желудка, является исходным соединением  для синтеза простагландинов  с помощью фермента циклооксидазы  и синтеза лейкотриена с помощью  липооксидазы. Цитопротекция PGs определяется их способностью стимулировать продукцию  НСО₃^- и слизи, усиливать кровоток в слизистой оболочке, подавлять обратную диффузию ионов Н⁺ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулировать реституцию поверхностного эпителия, вызванную повреждением. Кроме того, PGs доказали способность усиливать приток серозной жидкости к тканям слизистой оболочки желудка, при их повреждениях. Это приводит к своеобразному растворению или разведению концентрации токсических веществ в тканях стенки желудка и является еще одним механизмом защиты слизистой с помощью так называемой «гистодилюции».

Предпосылки для развития язвенной болезни с  локализацией язвы в желудке

Ослабление  сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействию  в местах стыка ее кислотообразующей  и лишенной такой способности  зон. Этому могут способствовать:

• характеризующийся антрокардиальной экспансией гипер- или нормосекреторный гастрит;
• редукция желудочных (главных желез – возрастная?) со смещением антродуоденального стыка в сторону кардии;
• нарушение желудочного кровообращения, особенно по типу локальной ишемии.
• относительное для условий атрофического гастрита усиление секреции желудка.
• желудочный стаз с гиперпродукцией гастрина (особенно приобретает значение при развитии медиогастральной язвы на фоне предшествующей дуоденальной).

Таблица 3. Причины  развития язвы желудка (Irvin M. Modiin, George Sachs. Acid related diseases, Biology and Treatment, 1998)

В результате регуляторных нарушений  происходит нарушение моторики 12-ти перстной кишки с повышением волн обратной перистальтики, что в сочетании  с дисфункцией привратника приводит к постоянной регургитации (рефлюксу) дуоденального содержимого в  просвет желудка. При этом желчь  смешивается с панкреатическим  соком и образуется лизолецитин, являющийся мощным детергентом, повреждающим клеточные оболочки. В результате рефлюкса нарушается барьерная функция  и резко возрастает обратная диффузия ионов водорода в интерстициальные пространства между клетками и ионов  натрия в просвет желудка; при  этом из тучных клеток освобождается  гистамин и возможна некоторая стимуляция кислотообразования с одновременным  нарушением микроциркуляции, венозным стазом и капиллярным переполнением. Кроме того, ионы водорода при их обратной диффузии могут приводить  к гиперсекреции пепсина через  холинергические рецепторы.

В результате всех воздействий развивается  антральный гастрит, имеющий неуклонную тенденцию к антрокардиальной экспансии, и на границе между атрофически  измененной и сохранившейся слизистой  оболочкой желудка (промежуточная  зона) возникает язвенный дефект.

Предпосылки для развития язвенной болезни с  локализацией язвы в 12 п.к.

• дуоденогастральный рефлюкс
• усиленная, недостаточно детерминированная секреторная активность желудка, связанная с гиперплазией его основных желез или их чрезмерной нейрогормональной стимуляцией.
• нарушение дуоденального механизма нейтрализации соляной кислоты
• снижение резистентности слизистой оболочки 12 п. к. к кислотно-пептическому воздействию из-за дефицита субстанций, связанных с антигенами системы АВ0 (гипотеза).

При формировании язв 12 п. к. определенную роль играют конституционально-наследственные предпосылки в виде излишне развитого  и гиперреактивного секреторного аппарата. Наследственная предрасположенность  к дуоденальной язве встречается  чаще, причем это, как правило, лица с I группой крови (по мнению Я. С. Циммермана, у лиц I группы крови имеется недостаток одного из факторов защиты – фукогликопротеидов). В результате нарушенной нервно-гуморальной регуляции возникает нарушение координированной деятельности привратникового шлюза и приборов, ответственных за полную нейтрализацию желудочного содержимого. Нарушение координированной деятельности приводит к тому, что пищевой буфер быстро эвакуируется из желудка, постоянно сдвигая рН в луковице в кислую сторону, вследствие дисмоторики нарушается подача щелочного кишечного сока навстречу кислому химусу, что постоянно приводит к постоянной перегрузке 12 п. к. кислотой. У таких больных как предболезнь развивается ацидопептический пилородуоденит, а в дальнейшем формируется язвенный дефект, подвергающийся определенным циклическим превращениям.

Таблица 4. Причины  развития язвы двенадцатиперстной кишки (Irvin M. Modiin, George Sachs. Acid related diseases, Biology and Treatment, 1998)

Схема 1. ПАТОГЕНЕЗ  ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ