Шпаргалка по "Трансфузионной терапии"

Техника проведения биологической  пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл (200 капель) гемотрансфузионной среды со скоростью 40-60 капель в мин в течение 3,5 минут, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.     

Экстренность трансфузии компонентов  крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания  солевых растворов.     

При переливании компонентов крови  под наркозом о реакции или  начинающихся осложнениях судят  по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального  давления и учащению пульса, изменению  цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза (проба Бакстера). В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.     

Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.     

Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВО и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии).    

Все указанные пробы проводит врач, переливающий кровь. Эти процедуры  обязательно надо выполнять в  средствах индивидуальной защиты (в  перчатках, масках, очках), в манипуляционной должны быть также дезинфицирующие средства, аварийная аптечка.

 Перед переливанием СЗП проводится  только определение группы крови  больного, а группа крови донора  устанавливается по этикетке. Биологическая проба при переливании плазмы проводится у постели больного.

 

17. Концентрат тромбоцитов (КТ) получают либо методом центрифугирования из одной дозы крови объемом 450 мл (содержит не менее 55 х 10⁹ тромбоцитов), либо методом тромбоцитафереза в объеме 10 доз (550 х 10⁹ тромбоцитов). При глубокой тромбоцитопении, осложненной кровотечением, эффективной будет терапевтическая доза: 1 ед. КТ на каждые 10 кг массы тела.

Показаниями к переливанию КТ служат тромбоцитопения и обусловленная  ею кровоточивость у гематологических больных, при ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции, при массивной кровопотере, дилюционной тромбоцитопении, при синдроме массивной трансфузии.

При снижении уровня тромбоцитов до 20 х 10⁹/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома: петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых оболочках полости рта и носа. Переливание КТ при таких состояниях необходимо, а с появлением мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, локальных кровотечений, оно становится экстренной, витально показанной процедурой.

Переливание КТ при их повышенном разрушении иммунного генеза не показано, так как циркулирующие у больного антитромбоцитарные антитела быстро лизируют донорские тромбоциты. Сроки годности КТ: при температуре +4-+6С в условиях холодильника 24 часа, в тромбомиксере при помешивании при температуре +18 - +22 град.С – 72 часа.Определение групповой АВО-принадлежности и пробы на совместимость с этой трансфузионной средой не проводится. Переливают через систему для переливания крови.

 

Таким образом, переливание концентрата тромбоцитов осуществляется для предупреждения и купирования патологической кровоточивости при снижении количества тромбоцитов ниже 20 х 10⁹ / л вследствие:

1. Недостаточного образования тромбоцитов  в костном мозге (лейкозы, апластическая  анемия, цитостатическая терапия  и др.)

2. Повышенного потребления тромбоцитов  (острый ДВС-синдром, массивная  кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения)

3. Повышенного разрушения тромбоцитов (наследственные и приобретенные тромбоцитопатии).

Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.     

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитного концентрата заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60x10 /л). Через 24 часа при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20x10 /л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.      

Другим критерием эффективности  трансфузий тромбоцитного концентрата  может быть время возвращения  количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1-2 дня. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость. 
     Реально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов. На снижение посттрансфузионного уровня влияют наличие у реципиентов спленомегалии, инфекционных осложнений, сопровождающихся гипертермией, синдрома ДВС, массивного локального кровотечения (особенно желудочно-кишечного или маточного), аллоиммунизации с иммунологически обусловленной деструкцией донорских тромбоцитов, вызванной антителами к антигенам тромбоцитов и/или лейкоцитов.     

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность  в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40-60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60-80%. При этом необходимая терапевтическая доза может быть перелита в два приема, например, утром и вечером.     

Оптимальным режимом переливания  тромбоцитного концентрата является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше 40x109/л.

18. Криопреципитат (плазма свежезамороженная концентрированная) – компонент, содержащий криоглобулиновую фракцию плазмы, сконцентрированный до объема от 10 до 20 мл. Содержит основную часть фактора VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, фактора XIII и фибронектина, присутствующих в СЗП. В одной дозе криопреципитата содержится не менее 100 МЕ фактора VIII. Хранится при температуре – 30С - 3 месяца. Транспортировка только в изотермических контейнерах, с хладоэлементами. Повторное замораживание запрещено.

Показаниями к применению криопреципитата служат:

• дефицит фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда);
• ДВС-синдром;
• гипофибриногенемия.

Криопреципитат должен быть совместим  по системе АВО. Перед переливанием контейнер с криопреципитатом помещают в водяную баню с температурой 37С. Во время этой процедуры осторожно вручную перемешивают криопреципитат, способствуя лучшему его растворению. Переливается шприцами струйно. 

Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10-14 дней.     

Если в силу каких-либо обстоятельств  нет возможности определить уровень  фактора VIII у реципиента, то опосредованно  можно судить об адекватности терапии  по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30-40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.

 

19. Кровезаменители – лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.

Кровезаменители применяются с  целью:

- восполнения ОЦК

- дезинтоксикации

- переноса кислорода

- регуляции ВСО и КЩС

- парентерального питания

 

Предложено несколько классификаций  кровезаменителей, из них наибольшее практическое значение имеет классификация  по механизму лечебного действия (Багдасаров и др. 1969г., дополненная  Гавриловым в 1973г.).

1. Гемодинамические кровезаменители, производные:

• Желатина (гелофузин);

• Декстрана (реополигюкин, полигюкин);
• Гидроксиэтилкрахмала (рефортан, инфукол, волювен, гемохес, стабизол);
• Полиэтиленгликоля (полиоксидин).

2. Дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, красгемодез, полидез)

3. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

- солевые растворы (раствор натрия  хлорида 0,9%, дисоль, лактосол, трисамин, трисоль, ацесоль, ионостерил);

• осмодиуретики.

4. Препараты для парентерального питания:

• смеси аминокислот (инфезол 40 и 100, аминостерил 10%, аминоплазмаль 5% и 10%, нефрамин, аминостерил N Гепа);
• жировые эмульсии (интралипид, липофундин);
• углеводы и спирты (растворы глюкозы, манит, маннитол).

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

• растворы гемоглобина (геленпол);
• эмульсии перфторуглеродов (перфторан).

6. Инфузионные антигипоксанты:

• растворы фумарата (мафусол);
• растворы сукцината (реамберин).

 

1.Кровезаменители гемодинамического  действия предназначены для лечения шока и кровопотери, восстановления объема циркулирующей крови, нормализации гемодинамики, микроциркуляции.

Декстраны. (полиглюкин, реополиглюкин) Выводятся почками (опасны при ОПН), вызывают нефрозоподобное повреждение почечных канальцев, особенно низкомолекулярные (реополиглюкин, декстран-40). Они оказывают отрицательное воздействие на гемостаз. Неостановленное кровотечение является противопоказанием к назначению декстранов (в частности, полиглюкина). Тромбы, сформированные в присутствии декстранов, более хрупкие, так как при этом усиливается фибринолиз тромбов. Декстраны «забивают» ретикулоэндотелиальную систему, там откладываются и затем очень долго выводятся из организма. Противопоказаниями к переливанию полиглюкина также являются хронические заболевания почек, декомпенсированная сердечная недотаточность, тяжелая ЧМТ, кровоизлияния в вещество головного мозга.

Из препаратов желатины наиболее эффективным  и безопасным считается гелофузин. Он не оказывает отрицательного воздействия  на гемостаз, может применяться даже при неостановленном кровотечении, тяжелой ЧМТ (противоотечное действие). Абсолютных противопоказаний к его применению нет.

Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) – волювен, Хаес-стерил, гемохес, стабизол, инфукол, рефортан - в настоящее  время наиболее широко применяются  при лечении кровопотери, шока, тяжелых гестозов. Они имеют свойство стабилизировать проницаемость мембран клеток, предотвращают развитие отека легких при лечении шока, а также с успехом применяются при лечении ожоговой болезни. Отрицательное воздействие на гемостаз имеется (кроме волювена), но значительно меньше, чем у декстранов. Противопоказания есть.

 

Инфукол ГЭК. Кровезаменитель из группы гидроксиэтилкрахмала, производится в Германии. Отмечается высокая эффективность использования этого препарата при проведении противошоковых мероприятий, для быстрого восстановления ОЦК при кровопотере, поддержания онкотического давления крови, что многократно снижает применение компонентов крови. При этом не отмечается негативного воздействия на почки и на гемостаз.  Он используется также в комплексной терапии церебральных геморрагических инсультов. Инфукол не расщепляется до глюкозы, поэтому его можно использовать у больных сахарным диабетом.