Шпаргалка по "Трансфузионной терапии"

2. Кровезаменители дезинтоксикационного  действия и антигипоксанты  (мафусол,  полидез, поливисолин, реамберин) применяются для восстановления объема ОЦК и коррекции гипоксии тканей при различных заболеваниях (в хирургической, инфекционной, терапевтической, акушерской практике).

3. Регуляторы ВСО и КЩС (солевые  растворы – изотонический раствор,  раствор Рингера, лактосол, Рингер-лактат, трисамин, углеводные растворы – растворы глюкозы от 5 до 40%, препараты-переносчики кислорода – перфторан, геленпол- раствор на основе гемоглобина). В периферические вены нельзя вводить растворы глюкозы более 10%.

Перфторан – кровезаменитель, являющийся производным перфторуглеродов, с газотранспортной функцией. Зарегистрирован в Фармакопее в 1998 г. Показания к его применению: шоки, сочетанные ЧМТ, комы, нарушения центрального и периферичекого кровообращения, синдром длительного сдавления, отравления, терапия цирроза печени, иммунодефицитных состояний, реконструктивная нейрохирургия, трансплантология (для перфузии тканей). Противопоказания – гемофилия, индивидуальная непереносимость, относительное противопоказание – гипокоагуляционная фаза ДВС, неостановленное кровотечение. Перед переливанием перфторана проводят биологическую пробу, как при гемотрансфузии. На систему гемостаза перфторан не влияет. Его инфузия снижает уровень трансаминаз, продуктов перекисного окисления липидов, уменьшает расход компонентов крови при массивной кровопотере в 2-3 раза. При этом состоянии перфторан выполняет одну из главных задач интенсивной терапии – обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям и органам в условиях снижения уровня гемоглобина ниже 50 г/л, с целью предупреждения развития тяжелой полиорганной недостаточности и снижения смертности. Перфторан усиливает экстракцию кислорода тканями из эритроцитов, увеличивает скрость диффузии газов, улучшает реологические свойства крови, обладает органопротекторными и мембраностабилизирующими свойствами,т.е. оказывает выраженный противошоковый и противоишемический эффект при массивной кровопотере.

Перфторан применяется для лечения  вирусных гепатитов, СПИДа (больным  переливается 1,2 л перфторана каждые 3 месяца – макрофаги «наедаются» перфторана и 3 месяца его «пережевывают»). Применение перфторана у больных с острым инфарктом миокарда снижает потребность в повторном обезболивании в 2 раза.

Выводится перфторан через легкие, период выведения из крови – 20-30 часов, из тканей – 14 суток.

Хранение – в замороженном виде (-18 град. С)– 3 года, в размороженном (в холодильнике) – 2 недели. Транспортировка  – только в замороженном виде. Разморозка его осуществляется при комнатной  температуре.

4. Препараты для парентерального питания.

-Белковые гидролизаты (аминосол) практически не применяются из-за  большого количества побочных  действий.

-Препараты аминокислот (полиамин  или хаймикс, аминоплазмаль, аминостерил,  инфезол 40 и 100, аминосол, неонутрин,  травмастерил, вамин, фреамин) применяются при недостаточности питания вследствие заболеваний или травм. При этом у больных имеет место потеря массы тела, гипопротеинемия. При заболеваниях почек применяется нефротек, нефрамин, аминостерил Нефро, фреамин. При заболеваниях печени – аминостерил N гепа, гепасол А, в педиатрии - аминовен инфант, ваминолакт.  В периферические вены возможно введение 3-5% растворов аминокислот. Скорость введения – 20 капель в минуту.

-Жировые эмульсии (интралипид, липофундин  МСТ/ЛСТ 10 и 20%, инфузолипол, омега – 3, липовеноз) – применяется для парентерального питания больных в комплексе с растворами аминокислот и углеводов как энергетический источник. Возможно введение в периферические вены. Скорость введения – 20 капель в минуту.

Используются в клинической практике также препараты для парентерального питания 2 в 1 (жировая эмульсия+глюкоза) – препарат нутрифлекс и 3 в 1 (жировая эмульсия +аминокислоты+глюкоза) – препарат кабивен.

          Кровезаменители  переливаются согласно прилагаемой  к ним инструкции, перед введением согреваются до температуры тела. Переливание некоторых кровезаменителей (полиглюкина, перфторана) начинается с проведения биологической пробы. Общая доза, длительность и скорость введения определяются врачом, проводящим трансфузию, в зависимости от индивидуальных потребностей, общего состояния пациента. Переливание кровезаменителей осуществляется через обычную систему для инфузий, если в прилагаемой к раствору инструкции нет указания на необходимость применения системы с фильтром (например, для красгемодеза).

           Перед  трансфузией кровезаменителей также  проводится осмотр бутылок, оценивается  прозрачность раствора, герметичность  упаковки, проверяется срок годности. Условия хранения кровезаменителей  указываются в инструкции.

       Факт переливания препаратов крови и кровезаменителей регистрируется медсестрой в тех же документах, что и гемотрансфузии.

Противопоказания к каждому  конкретному препарату указываются  в инструкции.

20. Резус-отрицательный донор – это донор, на эритроцитах которого содержатся только малые антигены системы Резус (т.е. с фенотипом  ссддее). Резус-отрицательный реципиент – это человек, который на эритроцитах не имеет антигена Д (наличие которого определяется с помощью цоликлона анти-Д-супер), но набор других  антигенов этой системы у них может быть различный (Сс, СС, сс, ЕЕ, Ее, ее). Резус-отрицательным реципинтам эритроцитная масса переливается только резус-отрицательная , а свежезамороженная плазма может переливаться без учета резус-принадлежности, кроме случаев массивной гемотрансфузии (более 1 л), у детей, беременных, лиц с отягощенным анамнезом.

21. Посттрансфузионные осложнения, вызванные несовместимостью по АВО системе. Патогенез, клиника, лечение, профилактика.  

В основе острого постnрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.           

Начальные клинические  признаки острого гемолиза могут  появиться непосредственно во время  переливания или вскоре после  него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета.     

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение  переливания эритроцитсодержащей  среды (с обязательным сохранением  этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем центрального венозного давления. Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для коррекции ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретинов тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем АЧТВ и показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).     

Иммунная природа острого  гемолиза посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.     

В тех случаях, когда  комплексная консервативная терапия  не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

22. -Антистафилококковая плазма – свежезамороженная плазма, полученная от иммунных доноров, содержащая антитела против стафилококка. Трансфузии этой плазмы показаны для лечения или профилактики гнойно-септических осложнений, вызываемых стафилококком (сепсис, раневая инфекция, деструктивная пневмония и др.) Плазма вводится внутривенно капельно ежедневно или через день – в зависимости от тяжести заболевания- по 200-300 мл или 3-5 мл/кг массы (детям - 10 мл/кг массы). Курс – 3-5 раз. Эффект от применения плазмы считается положительным при улучшении общего состояния больного, снижении температуры, уменьшении симптомов интоксикации, улучшения лабораторных показателей.

23. Посттрансфузионные осложнения, вызванные несовместимостью по резус – системе, аналогичны остому гемолизу по несовместимости по АВО. Основные их отличия в том, что это осложнение возникает только на вторую и последующую трансфузию резус-несовместимой крови (из-за отсутствия в норме естественных антител против этой системы), по времени бывает отсроченной, менее выражена клинически, диагносцируется не сразу и поэтому труднее поддается лечению. Посттрансфузионные осложнения, вызванные несовместимостью другим системам антигенов эритроцитов, возникают только при повторных гемотрансфузиях, могут выявляться только на следующий день из-за появления иктеричности кожи и склер, отсутствия прироста эритроцитов и гемоглобина, повышения уровня билирубина. Такие осложнения не требуют лечения больного в палате интенсивной терапии, купируются после проведения инфузионной терапии (5% раствор глюкозы, физ.раствор, диуретики). Профилактика данных осложнений заключется в соблюдении всех требований к проведению изосерологических исследований перед гемотрансфузией, учете акушерского и трансфузтонного анамнеза.

24. Препараты крови, в отличие от компонентов крови, лишены индивидуальных особенностей донорской крови (группа, резус и т.д.), для их изготовления применяются многоступенчатые технологии на фармацевтических заводах.

Альбумин – является одним из важнейших белков крови. В плазме донорской крови он составляет около 50% всех белков. В терапевтической практике альбумин применяют в виде 5,10,20 и 25% растворов. Раствор альбумина универсальный кровезаменитель из плазмы крови человека гемодинамического действия и для парентерального питания. Раствор альбумина поддерживает коллоидно-астматическое давление крови, быстро повышает артериальное давление и способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в кровеном русле; участвует в белковом обмене, являясь основным источником аминокислот. Альбумин образует комплексы и переносит различные вещества, циркулирующие в крови, в том числе и токсины, оказывая дезинтоксикационное действие.

При трансфузии 10г альбумина (100мл 10% раствора) эквивалентны 200мл плазмы.

Препарат применяют при массивных  кровопотерях, при обширных ожогах, травматическом и геморрагическом шоках. Альбумин вводят при заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией и гипоальбунемией: нефрозо-нефритах, циррозе печени, гнойно-септических заболеваниях, при поражении ЖКТ с нарушением питания больного, остром панкреатите, отеке мозга, операциях с экстракорпоральным кровообращением.

В послеоперационном периоде или  после прекращения активного  кровотечения, если имеет место белковое нарушение (перенесенный гепатит, злоупотребление  алкоголем в анамнезе, пастозность  подкожной клетчатки, лабораторные данные – уровень альбумина в крови ниже 27г/л или общего белка менее 52г/л), таким больным переливания альбумина прямо показаны. Следует иметь в виду, что гипоальбуминемический синдром сам по себе является серьезным «провокатором» рецидивом кровотечивости. Трансфузии альбумина в дозе 200-300 мл 10% раствора в день необходимы этим больным ежедневно до восстановления нормального уровня альбумина (50-70%), спадения периферических отеков. Однако, терапию растворами альбумина надо проводить осторожно (особенно у пожилых людей, пациентов с недостаточностью кровообращения), под контролем ЦВД.

Иммуноглобулин человека нормальный для внутримышечного введения – раствор иммунологически активной белковой фракции плазмы, содержащий преимущественно иммуноглобулины класса G. В препарате содержится широкий спектр антител против возбудителей различных вирусных и бактериальных инфекций. Внутримышечный иммуноглобулин нормальный обладает неспецифическим действием, проявляющимся в повышении иммунного статуса организма. Эффективность препарата определяют по позитивным клиническим признакам.