Шпаргалка по "Фармакологии"

Вопрос № 19.

Передозировка нейролептиками.

Хотя нейролептики имеют  много токсических эффектов, ограничивающих их терапевтическое использование, риск смертельного исхода при передозировке  невелик. Как правило, наиболее тяжелыми осложнениями передозировки являются кома и гипотония. Оба эти состояния  корригируются восполнением объема жидкости. Редко, обычно на фоне приема пимозида, тиоридазина и мезоридазина, развиваются летальные сердечные аритмии. Эти препараты могут удлинять интервал QT и провоцировать развитие сердечной блокады или трепетание-мерцание желудочков. 
Проявления передозировки различаются у высоко- и низкопотентных антипсихотиков. Низкопотентные антипсихотики, такие как хлорпромазин и тиоридазин, как правило, вызывают угнетение ЦНС. При приеме 3-4 г хлорпромазина может развиться кома. Низкопотентные антипсихотики при передозировке могут снижать судорожный порог; тиоридазин также обладает потенциальными антихолинергическими свойствами. Кроме того, эти препараты обладают α-адреноблокирующим эффектом и, следовательно, их прием может сопровождаться выраженной гипотензией. Как и другие нейролептики, они также способны вызывать гипо- или гипертермию. Нарушения сердечной деятельности возникают нечасто и могут включать удлинение QT и желудочковые тахиаритмии, особенно при приеме тиоридазина. 
Высокопотентные антипсихотики вызывают как угнетение, так и возбуждение ЦНС с развитием ажитации, делирия и тяжелых экстрапирамидных нарушений в виде мышечной ригидности, тремора или кататонических симптомов. Может нарушаться терморегуляция и иногда отмечаются сердечные аритмии. 
При тяжелых передозировках основу терапии составляет тщательный уход. Психомоторное возбуждение купируется низкими дозами лоразепама. Гипотензия, не проходящая при восполнении объема жидкости, поддается воздействию сосудосуживающих средств, таких как норадреналин или фенилэфрин (phenylephrine). Применения агонистов β-адренорецепторов следует избегать, так как они могут усилить вазодилятацию. Гипотермию следует купировать медленным согреванием. При гипертермии нужно назначать жаропонижающие средства и при необходимости охлаждающие обертывания. Тяжелые экстрапирамидные нарушения купируются введением дифенилгидрамина в дозе 50 мг в/м или в/в или бензтропина в дозе 2 мг в/м или в/в. Для контроля возможного развития сердечной аритмии необходим мониторинг сердечной деятельности. 
Желудочковые тахиаритмии можно купировать лидокаином. Электростимуляция сердца применяется при лечении тахиаритмий, угрожающих жизни. Трепетание-мерцание желудочков, которое иногда развивается при передозировке пимозида, тиоридазина или мезоридазина, лучше всего поддается лечению изопротеренолом или электростимуляцией. 
Если препарат был принят недавно, следует вызвать рвоту (что может быть затруднительно вследствие противорвотного действия нейролептиков) или удалить содержимое желудка через назогастральный зонд. После завершения процедуры для абсорбции оставшегося препарата следует назначить активированный уголь вместе со слабительным средством. Форсированный диурез и диализ для выведения нейролептиков неэффективны.

Вопрос № 20.

Антидепрессанты - это препараты, облегчающие или предотвращающие депрессию. До открытия антидепрессантов для лечения депрессий активно применялись вещества, обладающие возбуждающим эффектом, способные вызвать состояние эйфории (опиум и другие опиаты, кофеин, женьшень). Для уменьшения тревоги и возбудимости применяли валериану, также использовали соли брома. Но настоящим переворотом в психофармакологии стало открытие антидепрессантов в начале 50-х годов. С тех пор, уже на протяжении полувека, эти препараты являются основным средством для борьбы с депрессией. Несмотря на то, что эра антидепрессантов началась недавно, она уже имеет свои "мифы творения".

С начала двадцатого века исследователи  экспериментировали с различными веществами, пытаясь синтезировать препарат, облегчающий симптомы депрессии, но все эксперименты заканчивались неудачей. Первый антидепрессант был "открыт" в 1957 году совершенно случайно, когда врачи обратили внимание на действие препарата ипрониазида, который применялся при комплексном лечении туберкулеза. Кроме основного эффекта препарата, был отмечен и побочный, который заключался в необычном повышении настроения у больных туберкулезом. Вскоре этот препарат стали использовать для облегчения симптомов депрессии, тем более, что как средство от туберкулеза, препарат себя не оправдал.

По другой версии действие препарата открыл Натан Клайн, причем его открытие было тоже более чем случайным - он пытался с помощью препарата доказать теорию о месте расположения "эго". Во время психоаналитических сессий, Клайн заметил, что некоторых пациентов, которым он давал препарат, неожиданно перестали волновать проблемы, над которыми они работали. Ипрониазид был выпущен в продажу, но вскоре оказалось, что он увеличивает риск заболевания желтухой, и продажи препарата были прекращены.

В то же время, в Германии Рональдом Куном был открыт имипромин. Кун давал своим пациентам различные препараты, для того, чтобы по их реакции построить глобальную классификацию психических заболеваний, которой немецкие психиатры того времени были буквально одержимы. Как и в предыдущих случаях, препарат был "открыт", когда у пациентов стало повышаться настроение. В отличии от ипрониазида, имипромин все еще входит в список официальных препаратов ВОЗ и до прозака был самым продаваемым антидепрессантом.

Когда были открыты первые антидепрессанты, никто не мог предположить, что всего через несколько  десятилетий терапия антидепрессантами  практически вытеснит остальные  виды в терапии депрессии, а по результатам опроса, проведенным  в конце 20 века в США, самым большим  открытием прошедшего века будет  признана вовсе не теория относительности, и не Интернет, а маленькая капсула  Прозака. 

Вопрос № 21.

Точные механизмы, через  которые антидепрессанты оказывают  свои терапевтические эффекты, остаются неизвестными, хотя накоплено большое  количество фактов об их воздействии  на нервную систему. Основным механизмом антидепрессивного эффекта считается  взаимодействие препаратов с моноаминергическими  нейромедиаторными системами головного мозга, особенно с серотонинергической и норадренергической. Норадреналин и серотонин выделяются нейронами, располагающимися, соответственно, в области голубого пятна и в ядре шва ствола мозга. Оба эти нейромедиатора взаимодействуют с рецепторами различных типов, регулируя процессы сна и бодрствования, внимания, процессы восприятия, а также настроение, аппетит и другие основные функции. Норадреналин, серотонин и дофамин удаляются из синаптической щели, главным образом, посредством обратного захвата в пресинаптические нейроны. Данный механизм, прерывающий действие нейромедиатора, осуществляется при участии специфических норадреналиновых, серотониновых и дофаминовых транспортных белков обратного захвата. После захвата норадреналин, серотонин и дофамин либо снова возвращаются в везикулы для последующего выброса, либо разрушаются ферментом моноаминооксидазой. Циклические антидепрессанты и венлафаксин в высоких дозах блокируют обратный захват норадреналина и серотонина в различных соотношениях.

Вопрос № 22.

Показания

Учитывая глобальную роль норадренергических и серотонинергических нейронов в регуляции основных состояний мозга, неудивительно, что антидепрессанты могут применяться для лечения не только расстройств настроения, но также и тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения, ОКР и хронических болевых синдромов. Новые возможности их использования, вероятно, еще не раскрыты. Фактически, термин антидепрессант является слишком узким и применение данных препаратов при состояниях, отличных от депрессии, требует дополнительного разъяснения больным.

Со времени введения в  клиническую практику флуоксетина СИОЗС стали наиболее часто применять на начальном этапе лечения большой депрессии. Успех СИОЗС, сместивший трициклические антидепрессанты с позиции средств первого выбора, базировался не на различиях в эффективности, а, скорее, был связан с более высокой их переносимостью (у СИОЗС отсутствуют антихолинергические и кардиотоксические побочные эффекты) и высоким терапевтическим индексом (соотношение летальная доза/терапевтическая доза) в сочетании с легкостью применения. Кроме того, при некоторых коморбидных депрессии заболеваниях, таких как ОКР, СИОЗС имеют преимущество в эффективности над трициклическими антидепрессантами. Тем не менее трициклические антидепрессанты остаются полезными при лечении некоторых пациентов с депрессией и тревожными расстройствами. ИМАО вследствие своей токсичности являются препаратами резерва и используются у тех пациентов, у которых другие виды лечения оказались неэффективными (ИМАО часто эффективны в ситуациях, когда другие препараты не приносят результата). Все новейшие антидепрессанты также имеют более благоприятный спектр побочных явлений, чем ТЦА и ИМАО.

Вопрос № 23.

В общемедицинской клинической  практике антидепрессанты применяют  при нейропатических болях, головных болях напряжения, психосоматических заболеваниях, паркинсонизме, болезни Альцгеймера, алкогольной и иного вида зависимости, предменструальном синдроме, психовегетативных расстройствах любых соматических заболеваниях, осложнённых депрессивным синдромом.

Дозы и режим приёма антидепрессантов зависит от их фармакокинетических  свойств. Классические трициклические антидепрессанты требуют подбора  терапевтических дозировок в  пределах от 75 до 300 мг в сутки и  приема не менее трёх раз в сутки. Современные серотониновые антидепрессанты  часто не требуют подбора дозировки  и могут назначаться однократно в день. Длительность терапии депрессии  составляет не менее 6 недель. Часто  требуется проведение поддерживающей терапии после купирования болезненных  проявлений для предупреждения рецидива и профилактики последующих фаз  болезни.

Вопрос № 24.

Применение при  беременности

Накоплено много данных о  применении СИОЗС при беременности, хотя большая часть этой информации касается флуоксетина. В проспективном исследовании 128 беременных женщин в ходе первого триместра беременности принимали флуоксетин в дозе от 10 до 80 мг/в день (в среднем 25,8 мг). У них не было обнаружено увеличения частоты пороков развития в сравнении с группами женщин, принимающих ТЦА и препараты, не являющиеся тератогенами. Отмечена более высокая, хотя и статистически незначимая частота выкидышей у женщин, принимающих флуоксетин (13,5%) и ТЦА (12,2%), по сравнению с женщинами, принимавшими препараты, достоверно не обладающие тератогенным эффектом (6,8%). В этом исследовании не было установлено, является ли возрастание частоты выкидышей биологически значимым, и, если это так, то обусловлен ли данный факт приемом препаратов или связан с наличием депрессивного расстройства. Решение о продолжении антидепрессивной терапии должно приниматься индивидуально, однако, следует помнить о том, что последствия тяжелой нелеченой депрессии для здоровья матери и плода могут быть гораздо серьезнее неустановленного риска флуоксетина и ТЦА. Обширные данные по использованию флуоксетина при беременности согласуются с данными, полученными в эру трициклических антидепрессантов, о том, что эти препараты не обладают явным тератогенным эффектом. Последующие исследования детей, подвергавшихся in utero воздействию флуоксетина, также не обнаружили никаких признаков влияния флуоксетина на развитие плода. Тем не менее, если возможно, то следует сводить к минимуму применение при беременности любых препаратов и тщательно продумывать план терапии с использованием альтернативных методов лечения, таких как психотерапия (например, когнитивно-бихевиоральная терапия [КБТ]). В качестве безопасной альтернативы при тяжелых депрессиях представляется использование ЭСТ.

Вопрос № 25.

Применение у  пожилых

Пожилые пациенты в основном легче переносят побочные эффекты  СИОЗС, чем антихолинергические  и кардиоваскулярные побочные эффекты  ТЦА и родственных им циклических  соединений. Однако у пожилых людей  может быть нарушен печеночный метаболизм, особенно так называемая 1-ая фаза реакции, которая включает деметилирование и гидроксилирование. Эти процессы необходимы для метаболизма как СИОЗС, так и циклических антидепрессантов. Кроме того, может быть снижена функция почек и возрастает чувствительность органов-мишеней к эффектам антидепрессантов. В клиническом отношении это означает, что пожилые пациенты должны получать меньшие дозы в начале терапии; титрацию дозы следует проводить медленно, а максимальная терапевтическая дозировка должна быть меньше, чем у молодых больных. Учитывая широкое терапевтическое окно новых препаратов, в случаях, когда пациент хорошо переносит лечение, следует применять полноценные дозировки, прежде чем признавать лечение неудачным.