Клиническая фармакология ЛС, применяемых для терапии сердечной недостаточности

 Показания,дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН  

 

Группа	Препараты	Показания	Стартовая доза	Максимальная  доза	Длительность  действия
Тиазидные	Гидрохлоротиазид	II-III ФК (СКФ > 30 мл/мин)	25мг х 1-2	200 мг/сут	6-12 час
	Индапамид СР	II ФК (СКФ > 30 мл/мин)	1,5 мг х 1	4,5 мг /сут	36 час
	Хлорталидон	II ФК (СКФ > 30 мл/мин)	12,5 мг х 1	100 мг/сут	24-72 часа
Петлевые	Фуросемид	II-IV ФК (СКФ > 5  мл/мин)	20мг х 1-2	600 мг/сут	6-8 час
	Буметанид	II-IV ФК (СКФ > 5  мл/мин)	0,5мг х 1-2	10 мг/сут	4-6 час
	Этакриновая к-та	II-IV ФК (СКФ > 5  мл/мин)	25мг х 1-2	200 мг/сут	6-8 час
	Торасемид*	I-II ФК	2,5 мг х 1	5мг х 1	12-16 час
	Торасемид	II-IV ФК (СКФ > 5  мл/мин)	10мг х 1	200 мг/сут	12-16 час

ИКАГ	Ацетазоламид	Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)	250 мг х 1 - 3-4 дня с перерывами 10-14 дней*	750 мг/сут	12 час
Калий-сберегающие	Спиронолактон**	Декомпенсация ХСН	50 мг х 2	300 мг/сут	До 72 час
	Триамтерен***	Гипокалиемия	50 мг х 2	200 мг/сут	8-10 час

 

* - при выраженном  апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250-500

 мг ежедневно,  за 1 час до отхода ко сну;

** - имеется в  виду применение спиронолактона при обострении ХСН

 вместе с петлевыми  диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика; 
*** - применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно

 ограничиваться  лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков

 при непереносимости  (или невозможности использования)  спиронолактона

 

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:  

 

• I ФК - не лечить мочегонными [0]
• II ФК (без застоя) - малые дозы торасемида (2,5-5 мг) [1]
• II ФК (застой) - тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100-150 мг [2]
• III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые (лучше тора-семид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) [3]
• III ФК (декомпенсация) - петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300мг/сут + ИКАГ[4]
• IV ФК - петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостеро-на + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 X 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости

• В настоящее время в клинической практике в подавляющем большинстве случаев используется дигоксин обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью.

 

 

 

Сердечные гликозиды

• Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг - до 0,125 мг/сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма
• У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг

 

Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

 

 Механизмы действия  омега-3 ПНЖК:

• Блокада натрий-кальциевого насоса в КМЦ
• Блокада позднего натриевого тока
• Блокада кальциевых каналов L-типа
• Антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе)
• Способность уменьшать образование "пенных клеток" и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки
• Снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений
• Улучшение синтеза энергии в митохондриях
• Снижение ЧСС (~2 уд/мин) и потребления O2

 

 

 

• Препарат Омакор, содержащий эфиры 46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот, позволяет им быстро встраиваться в поврежденные клетки миокарда, в течение 72 часов замещая насыщенные жирные кислоты.
• Применение Омакора в дозе 1 г/сут  в течении нескольких месяцев рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

 

Статины  

 

  

   Механизм  действия:

• Ингибируют активность редуктазы (участвующей в биосинтезе холестерина)              снижение синтеза холестерина           снижение тромбогенного потенциала              уменьшения развития ОКС

 

 

Статины

 

    Практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:

• Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.
• Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.
• У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.
• Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.

• Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые три месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня ACT и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.

 

Антикоагулянты 

 

• Для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов с ХСН эффективно  лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином по 40 мг/сут в течение 2-3 недель )
• Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар , варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии

   Повышенный  риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов:

• пожилой возраст
• наличие тромбоэмболии в анамнезе
• сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения
• наличие внутрисердечных тромбов
• резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см)
• наличие в анамнезе операций на сердце

 

Периферические  вазодилататоры

 

•     Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
•     Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы (что пока не имеет научного обоснования !!! )

• Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и β-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН

Блокаторы медленных кальциевых каналов

 

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН.

   Возможными показаниями к использованию длительнодействующих дигидропиридинов  амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:

• Наличие упорной стенокардии
• Наличие сопутствующей стойкой гипертонии
• Высокая легочная гипертония
• Выраженная клапанная регургитация

Антиаритмические  средства

 

• Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти .
• При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид)

Негликозидные инотропные средства

 

• При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-адреноблокаторами и рекомендован для лечения обострения ХСН

Спасибо за внимание!