Клиническая фармакология ЛС, применяемых для терапии сердечной недостаточности

Клиническая фармакология ЛС, применяемых  для терапии  сердечной недостаточности

 

Выполнила: Колмурзинова А. К.

725 группа, лечебный факультет

Три основные категории лекарственных препаратов соответственно степени доказанности их эффективности

Ингибиторы АПФ

 

Основные позиции  по применению иАПФ в лечении ХСН:

• показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
• улучшают клиническую симптоматику качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации.

Механизм действия иАПФ

 

• Подавляют активность фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (кининазы II, или АПФ), и таким образом влияют на функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Результатом ингибирования АПФ является подавление эффектов ангиотензина II. 
• Способность тормозить секрецию альдостерона и вазопрессина.
• Предупреждение деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению зависимого от эндотелия релаксирующего фактора. Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижается синтез других сосудосуживающих и антинатрийуретических веществ (норадреналина, аргинина-вазопрессина, эндотелина-1),  участвующих в патогенезе кардиальной дисфункции и артериальной гипертонии.

Основные фармакологические эффекты ингибиторов АПФ

 

Кардиопро-тективный	Восстановление баланса O2 между потребностью и обеспечением миокарда, уменьшение пред- и постнагрузки левого желудочка, его объема и массы, замедление (реверсия) ремодеирования, снижение симпатической стимуляции, антиаритмическое действие
Вазопротек-торный	Антиатерогенное, антипролиферативное и антимиграционное влияние на гладкомышечные клетки, нейтрофилы, моноциты, профилактика повреждения атеросклеротической бляшки, улучшение и/или восстановление функции эндотелия, антитромбоцитарный эффект, усиление эндогенного фибринолиза, антигипертензивное действие, улучшение податливости артерий и их тонуса
Нефропротек-торный	Снижение  внутриклубочковой гипертензии, увеличение скорости клубочковой фильтрации, повышение натрийуреза и уменьшение калийуреза, снижение протеинурии, рост диуреза
Метаболи-ческий	Усиление  распада ЛПНП и подавление синтеза  триглицеридов, увеличение продукции ЛПВП, повышение чувствительности рецепторов к инсулину и рост потребления глюкозы

Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг x кратность приема)

 

Препарат	Стартовая доза	Стартовая доза (при гипотонии	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Эналаприл	2,5x2	1,25x2	10x2	20x2
Каптоприл	6,25x3(2)**	3,125x3 (2)	25x3(2)	50x3(2)
Фозиноприл	5x1(2)	2,5 х 1(2)	10-20x1(2)	20 х 1(2)
Периндоприл	2x1	1x1	4x1	8x1
Лизиноприл	2,5x1	1,25 х 1	10x1	20x1*

Рамиприл	2,5x2	1,25x2	5x2	5x2
Спираприл	3x1	1,5x1	3x1	6x1
Трандолаприл	1x1	0,5x1	2x1	4x1
Хинаприл	5x1(2)	2,5 х 1(2)	10-20x1(2)	40 х 1(2)
Зофеноприл	7,5 х 1(2)	3,75 х 1(2)	15 х 1(2)	30 х 1(2)

 

Побочные  действия

 

• Сухой кашель
• Ангионевротический отек
• Ортостатическая гипотензия
• Гиперкалиемия
• Изредка встречаются  кожная сыпь, нарушение вкуса, отсутствие аппетита

 

 

Противопоказания

 

• Беременность и лактация
• Стеноз почечных артерий
• Тяжелая ХПН
• ГКМП с обструкцией выходного тракта левого желудочка
• Стеноз клапанов сердца

 

 

  

1. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ в случае их использования;
2. Начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях
3. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробовать терапию АРА
4. Контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
5. Избегать назначения НПВП

 

 

 

!!! Рекомендации по безопасному  началу лечения ХСН препаратами  группы иАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН и особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:

Антагонисты рецепторов АII

 

• Механизм антигипертензивного действия АРА заключается в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II типа 1. Такое воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) позволяет достигнуть наиболее специфичной, а следовательно, полной ее блокады. 

 

Рекомендуются для лечения ХСН при непереносимости иАПФ.

Препарат	Стартовая доза	Стартовая доза (при гипотонии)	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Кандесартан	4 мг х 1 р/д	2 мг х 1 р/д	16 мг х 1 р/д	32 мг х 1 р/д
Валсартан	40 мг х 2 р/д	20 мг х 2 р/д	80 мг х 2 р/д	160мг х 2р/д
Лозартан	50 мг х 1р/д	25 мг х 1 р/д	100 мг х 1 р/д	150 мг х 1р/д

Побочные эффекты  АРА

 

• Головная боль, головокружение
• Бессонница
• Сердцебиение
• Диспепсия
• Мышечные боли
• Сухой кашель
• Артериальная гипотензия

Блокаторы β-адренергических рецепторов

 

• К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность:
6. Уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
7. Уменьшать число гибернирующих (находящихся в "спячке") кардиомиоцитов;
8. При длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
9. Уменьшать гипертрофию миокарда;
10. Снижать ЧСС, что является "зеркалом" успешного применения β-АБ у больных ХСН.
11. Уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
12. Несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
13. Оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

 

• Таким образом, наряду с улучшением прогноза,β-АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т.е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций

 

Дозы БАБ для  лечения больных ХСН 

 

Препарат	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Бисопролол	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
Метопролол сукцинат	12,5 мг х 1	100 мг х 1	200 мг х 1
Карведилол	3,125 мг х 2	25 мг х 2	25 мг х 2
Небиволол*	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1

• Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - 1 раз в месяц до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая.

     Примеры титрования дозы β-АБ:

• Для бисопролола:1,25 мг - 2 недели; затем 2,5 мг до 4-й недели; 3,75 мг до 6-й недели, 5 мг до 8-й недели, 7,5 мг до 10-й недели и затем, наконец - 10 мг к 12-й неделе лечения
• Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5-25-50-75-100-200 мг.
• Для карведилола: 3,125 мг х 2 раза, затем 6,25 мг х 2 раза, затем 12,5 мг х 2 раза, затем 18,75 мг х 2 раза и, наконец, 25 мг х 2 раза.
• Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5, 5 мг, потом 7,5 и 10 мг.

 

    В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля

    В этих случаях рекомендуется:

• некоторое увеличение дозы диуретиков,
• увеличение (если возможно) дозы иАПФ,
• применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция - левосимендана),
• более медленное титрование дозы β-АБ.

 

Противопоказания  к назначению β-блокаторов при СН:  

 

• Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
• Симптомная брадикардия (<50 уд/мин)
• Симптомная гипотония (<85 ммрт. ст.)
• Атрио-вентрикулярная блокада II и более степени
• Тяжелый облитерирующий эндартериит.

 

 

Диуретические средства

 

     Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне:

• На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных - ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид).
• На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев - тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон).
• На все восходящее колено петли Генле - самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).
• На дистальные канальцы - конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных