Шпаргалка по "Фтизиатрии"

В Белоруссии при массовых обследованиях на туберкулез применяют только внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 единицами очищенного туберкулина (2 ТЕ ППД-Л) в стандартном разведении.

Оценка «робы. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медсестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют

гиперемию.

Реакцию па туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:

♦ отрицательная — инфильтрат и гиперемия отсутствуют;

• сомнительная — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

 •положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительнои, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

У детей и подростков реакцию называют гиперергичеекой при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другими признаками гиперергичеекой реакции могут быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита — независимо от размера инфильтрата.

Отрицательная проба Манту свидетельствует об анергии, которая может быть положительной и отрицательной.

Положительная анергия наблюдается у не инфицированных МБТ практически здоровых людей, а отрицательная у больных с прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных МБТ на фоне ВИЧ- инфекции и при различных тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Динамическая оценка чувствительности к туберкулину по результату пробы Манту позволяет относительно своевременно выявить момент первичного инфицирования МВТ. Для этого в Белоруссии чувствительность к туберкулину у детей и подростков исследуют 1 раз в год. Результаты фиксируют в соответствующем разделе индивидуальной карты амбулаторного наблюдения.

Показания: Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л безвредна для здоровых детей, подростков и для лиц с различными соматическими заболеваниями.

Противопоказания: Однако некоторые перенесенные болезни, и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим'кожные заболевания"^инфекционные, инфекционно-аллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулино-диагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

23.Вираж туберкулиновых проб и его значение. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком виража чувствительности к туберкулину принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной пробе Манту. Эго усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте введения 2ТЕ ГШД-Л на 6 мм или более по сравнению с его размером гол назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженною туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;

• в течение 4—5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более:

• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и .более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей—подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная njx)6a Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о ноствакциналыюи аллергии.

Для различия между ними учитывают интенсивность туберкулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального рубца, а также возможный контакт с больным туберкулезом и наличие клинических симптомов заболевания. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с инфильтратом диаметром 2—11 мм. Более выраженные реакции на туберкулин с инфильтратом диаметром 12—16 мм бывают у повторно вакцинированных детей и подростков, при наличии больших поствакцинальных рубцов (6—9 мм и более). Поствакциншшная аллергия при повторной пробе через 3 мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется проводить после десенсибилизирующеи терапии. Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне или ее усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.

С эпидемиологических позиций значение массовой туберкулинодиагностики состоит в определении процента инфицированных лиц в больших группах населения и расчетного показателя ежегодного риска инфицирования МБТ. Этот показатель отражает процент впервые инфицированных лиц за истекший год. В их число входят дети и подростки с виражом чувствительности к туберкулину и стойким сохранением или усилением реакции на туберкулин.

При оценке результата пробы Манту необходимо учитывать наличие сопутствующих инфекционных болезней (корь, ветряная оспа, коклюш) или соматической патологии (саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм, злокачественные новообразования). Ответная реакция на туберкулин также зависит от аллергической настроенности организма, фазы овариального цикла у девушек, индивидуальной чувствительности кожи. Нельзя исключать и роль воздействия неблагоприятных экологических факторов в виде повышенного радиационного фона, вредных выбросов химических производств и т. д. Наконец, на результат туберкулиновой пробы могут влиять нарушения, допущенные при ее проведении, а также несоблюдение правил хранения туберкулина.

24. Подкожная проба Коха. Методика, техника постановки и ее оценка.

Методика и техника постановки: Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулёзного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно в области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Оценка пробы: Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция характеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются леикоцитурия и МьТ в моче, при туберкулезе глаз — увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно проявляется инфильтратом диаметром 10—20 мм. По сравнению с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диагностическое значение.

25. Современная клиническая классификация туберкулеза. История ее создания и принципы построения.

Классификация, которая не имеет всемирного признания, но мы ей пользуемся: А Основные клинические формы:

Группа 1: тбк. интоксикация у детей и подростков - нельзя найти точной локализации тбк. процесса. Группа 2: туберкулез органов дыхания: Первичный тбк.- комплекс Тбк. внутри грудных л/у Диссеминированный тбк. легких : Очаговый тбк. легких

Инфильтрагивный тбк. легких Туберкулом а легких Кавернозный тбк. легких Фиброзно-кавернозный тбк. легких ¹ Цирротический тбк. легких

Тбк. плеврит (в том числе и эмпиема) Тбк ВДП.. трахеи, бронхов Группа 3: тбк. других органов и систем. Ь. Характеристика тбк. процесса. Она включает:

- локализацию и протяженность т. е. в легких по долям и сегментам, а в других органах по локачизации поражения;

- фазовость: а) инфильтрация, распат. обсемененность, б) диссеминация, уплотнение, рубец, абсцесс.

восстановление;

- бактериовыдслеиие: БК+. БК-.

В. Осложнения: ранние и поздние соответственно. В настоящее время преобладают поздние.

Г. Остаточные изменения после перенесенного тбк. органов дыхания:

а)фиброз,

б)очаги калы шпатов в др. органах.

в)рубцовые изменении

Все это приводит к повышению риска последующего развития тбк. или присоединения новых болезней

(опухоль, и т.д.)

26. Ранняи и хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Туберкулезная интоксикация - ранняя клиническая форма ПТБ без ясной локализации специфических изменений с микрополиаденопатией. высокой чувствительностью к туберкулину и различными функциональными расстройствами; возникает при относительно малых иммунных нарушениях.

Патогак.^: первое заражение МБТ при несостоятельности ИС человека, действии ряда факторов риска и высокой вирулентности возбудителя приводит к возникновению первичного туберкулеза, первыми при этом поражаются л.у., легкие, реже другие органы: проникновение МБТ стимулирует образование различных БАВ клетками ИС. которые обуславливают интоксикационный с-м; токсемия и транзиторная бактериемия усиливает сенсибилизацию тканей к МБТ и продуктам их жизнедеятельности, повышая наклонность к парааллергическим реакциям.

Патоморфология: поражение в/г л.у. в виде единичных туберкулем с казеозом в центре и гиперплазией лимфоидной ткани; л.у. увеличены, мягкоэластичны; клинически не выявляются; со временем л.у. уменьшаются и уплотняются, склерозируются (МИКРОПОЛИАДЕНОПАТИЯ), формируются микрокальцинаты.

Острая туберкулезная интоксикация (до 8 мес) и хроническая (> 8 мес); может регрессировать или прогрессировать с формированием локальных форм ПТБ.

Клиника: ведущий (иногда единственный) с-м - интоксикационный, параспецифические изменения в периферических л.у. (увеличенные, безболезненные, подвижные, мягкоэластические, кубитальные и надключичные л.у.), увеличение печени и селезенки; при хроническом течении л.у. постепенно уменьшаются и уплотняются, в единичных гранулемах откладываются соли кальция (консистенция камешков)

Диагностика:

а) проба Манту: вираж и дальнейшее усиление туберкулиновой чувствительности + клиника - верификация

диагноза туберкулезной интоксикации.

б) БАК-исследование: для неосложненного течения хар-на олигобациллярность (необходима люминесцентная МиСк, посев)

в) Рентгенологическое исследование: небольшое расширение тени корня легкого, понижение его структурности, усиление прикорневою легочного рисунка

Лечение:

Профилактика:

27.Первичный туберкулезный комплекс у детей, подростков и взрослых. Патогенез, патоморфология,

клиника, диагностика, лечение , осложнения, профилактика. ВТЭ.

ПТК - возникает при значительных нарушения ИС. высокой вирулентности МБТ; поражаться может сразу легкое, затем л.у. (ортоградный ток лимфы) или вначале л.у., затем легкие (ретроградный ток лимфы)сразу в легком, затем в л.у.

Натоморфолог ия: первичный легочной аффект (фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления, сменяющийся развитием гранулем), лимфаденит (гиперплазия лимфоидной ткани с развитием вначале экесудативного воспаления, сменяющегося гранулематозным) и лимфангит; при регрессе перифокальная инфильтрация в легком рассасывается, казеозные массы уплотняются, пропитываются кальцием, грануляции трансформируются в фиброзную ткань; вокруг очага развивается гиалиновая капсула, возможна оссификация (очаг Гона); аналогичные изменения в л.у. (образование кальцинатов) и лимфатических сосудах (фиброзное уплотнение).

Клиника: чаще подострое начало; кашель с небольшим количеством мокроты;  фебрильная лихорадка: притупление, ослабленное дыхание, непостоянные единичные мелкопузырчат ые хрипы над зоной пораженя; параспецифические реакции (конъюнктивит, фликгена, нодозная эритема, блефарит, аллергический плеврит, полисерозит, артрит - ревматоид Нонсе).

Диагностика:

а)проба Манту: НТК характерно гиперергическая реакция; при развитии осложнений часто - гипо- или анергическая реакция

б) БАК-исследование: для неосложненного течения хар-на олигобациллярность (необходима люминесцентная МиСк, посев)

в) Рентгенологическое исследование:,пневмоническая стадия (4-6 мес): участок затемнения (2-3 см и более), неправильной формы, размытые контуры, неоднородная структура, более интенсивная в центре; расширение и деформация корня на стороне поражения; стадия рассасывания и уплотнения (6 мес): легочной компонент в виде ограниченного затемнения средней интенсивности, л.у. - хорошо определяемая тень расширенного и деформированного легкого; симптом биполярности поражения; стадия петрификациш высокоинтенсивная очаговая тень с резкими контурами в легочной ткани, включения высокой интенсивности (кальцинаты) в л.у.