Шпаргалка по "Фтизиатрии"

10. Лекарственная устойчивость МБТ, механизм развития. Виды лекарственной устойчивости МБТ, значение в клинике.

Важным признаком изменчивости МБТ . является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Виды лекарственной устойчивости:

- первичная - устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам(ПТП) у больных туберкулезом, которые ранее не получали специфической терапии.

- начальная - устойчивость МБТ к ПТП у больных туб., которые ранее могли их получать. Включает

первичную и не выявленную приобретенную.

- приобретенная (вторичная) -устойчивость у больных , которым ранее проводилась специфическая терапия.

- монорезистснтность - устойчивость к одному ПТП.

- полирезистснтносгь - устойчивость к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.

- множественная - -//- + сочетание изониазида и рифампицина

- перекрестная (полная и неполная)

Основные механизмы развития лекарственной устойчивости

I .Мутация

2.Селекция

3.Неадекватное лечение

Поэтому для химиотерапии применяют не менее 4-х препаратов; если препарат = 40 мкг/мл и МБТ устойчива—что нужно исключать.

Методы определения лекарственной устойчивости

1 .Классические: -м-д пропорций

-м-д коэффициента устойчивости -м-д абсолютных концентраций

2.Ускоренные:

-радиометрический м-д системы ВАС ГЕС

3.Перспективные: -молекулярно-генетические.

11. Естественная резистентность и туберкулез противотуберкулезный иммунитет (виды иммунитета)

ИММУНИТЕТ ПРИ ТБК.

На внедрение микобактерий в организм, в нем возникают ответные (защитные) реакции, что обусловлено воздействием специфических и неспецифических факторов защиты:

1 .Неспецифическая защита: в первую очередь лишена специфичности и непосредственно на тбк не действует. Представлена:

• клеточный компонент: лейкоциты, макрофаги - обеспечивают фагоцитоз, препятствуют распространению тбк;

• гуморальный компонент: интерферон, лизоцим, комплемент. AT передаются трансплацентарно. Неспецифическая защита не способна распознать вторично поступающих микобактерий, не способна уничтожить и запомнить AT тбк, но на основе неспецифической формируется специфическая.

2.Специфическая - формируется на основе неспецифической, представлена иммунными реакциями на основе иммунокомпетентных органов (центральных и периферических). Основную клинику обеспечивают Т и В лимфоциты. После контакта лимфоцитов с тбк они становятся активированными и формируют иммунный ответ.

При первом проникновении - микобактерий фагоцитируют нейтрофилы или макрофаги, в них микобактерии не разрушаются (возможно выделение клеток). Информация о контакте передается Т и В лимфоцитам через РНК либо через АГ, далее они трансформируются либо в Т2 клетки, либо в субпопуляции В-клеток.

В-клетки, плазмоциты, иммуноглобулин М на Т-лимфоцитарную систему ; пассивные рецепторы на Т- клетках (активируют Т-лимфоциты, а макрооргангизмы сенсибилизируют). Т-активированные лимфоциты лимфокины(бактериостатическое действие, реактивный фактор, учакстник некроза, снижает пролиферацию других клеток). Каждый лимфокин имеет свой антагонист. Т-активированные лимфоциты взаимодействуют с макрофагами (-*- ингибиция, перемещение макрофагов, + индукция превращения в эпителиальную гигантскую клетку, t макрофаги выделяют монокины). Феномен гиперчувствительности замедленного типа зависит от Т-лимфоцитов.

ГЗТ.

Местные реакции: образование классической тбк гранулемы (барьерная функция), перифокальное воспаление вокруг гранулемы.

Общие реакции: параспецифические (гистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрации вокруг сосудов), аллергические (способность макроорганизма отвечать воспалительной реакцией на повторное проникновение микобактерий гбк..

Развивается медленно, начало 8-24 часа от момента контакта и заканчивается в течении 4-6 часов. Стадии:

• сенсибилизации (иммунологическая);

• натохимическая (выделение лимфокинов)

• патофизиологическая (воспалительная) Возникают остаточные иммуноглобулины.

AT образуются к различным фракциям микобактерий тбк (полисахариды, фосфатиды, гликопептиды). Действие AT различно:

AT к факторам вирулентности очень токсичны

AT к протеинам могут блокировать эффекторные механизмы иммунного ответа AT к полисахаридам способны увеличивать фагоцитоз.

Синтез AT:

• увеличение титров может неблагоприятно влиять на течение тбк (повреждаются ткани) уменьшение титра - ослабление организма.

AT не идеальная защита от тбк, особенно когда микобактерии располагаются внеклегочно; гуморальный иммунитет имеет вторичное значение. Иммунитет: контактный, инфекционный, приобретенный, клеточно-гуморальный. При вторичном попадании тбк гранулема образуется в 1.5-2 раза быстрее, увеличение сопративляемости ткани, ферменты быстро разрушают микобактерию. Иммунитет может быть относительный; нестойкий - заболевание возможно.

12.Аллергии при туберкулезе виды аллергии клиническое значение

При тбк аллергия возникает медленно в результате взаимодействия тбк с AT. Как положительное, так и отрицательное действие аллергии: положительное — ограничение инфекции, отрицательное - при выраженной аллергии ткани могут сами раздражаться (и тбк развивается быстро), аллергические реакции вызываются туберкулином- поствакцинальпая.

13. Пагологоанатомические и патоморфологические проявления туберкулеза органов дыхания Строение туберкулезной гранулемы

Морфология:

В течение первых нескольких часов от момента имплантации возникает экссудативный этап воспаления, в таком первичном очаге на периферии находятся нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, тучные клетки, освобождающие БАВ. После появляются макрофаги и гистиоциты, которые дифференцируются и образуют клетки пластинчатого типа (эпителиоидные клетки), их число в течение 1-ой недели увеличивается. В течение 2-ой недели из макрофагов и эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки (Пирогова - Ланхганса). Г игантские клетки (высокая фагоцитарная способность) располагаются в центре, затем слой эпителиоидных клеточных элементов. С 3-ей недели клетки, расположенные в центре, начинают погибать (казеозный некроз). Последнее связывают с накоплением антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. В начале 2-го месяца увеличивается количество лимфоцитов, которые образуют 3-ий слой тбк, гранулемы (анатомический заслон от дальнейшей тбк. экспансии), с этого момента становится положительной реакция на туберкулин. 3-ий месяц - перифокальное воспаление (увеличивается диаметр сосудов, отечность ткани), к концу 3-го месяца тбк. воспаление организуется в бугорки. Тбк. гранулема: субмиллиарная (при острой диссиминации), миллиарная (чаще при острой диссиминации), солитарные образования, конгломератные образования.

Пути развития гранулемы:

1. Прогрессирование гранулемы

гнойное расплавление очага, накопление в гранулеме AT, действие медиаторов, происходит разрушение вещества и на месте тбк процесса возникает тбк каверна.

2. При небольших тбк поражениях ткань может регенерировать (особенно в случаях сочетанного поражения: в одном органе прогрессирование, в другом регенерация).

Отдаленные последствия опасны: в период полового созревания; в период беременности: в период воспалительного заболевания, потому что во всех случаях могут возникнуть отсевы тбк в другие органы. На их месте образуются инкапсулированные очаги (постпервичные очаги) - очаги Ашоффа, Пуля, Абрикосова. L-формы этих очагов через некоторое время начинают распространяться - повторно развивающийся тбк процесс (15-20%).

Патофизиология: три фазы развития процесса:

1.Латентного микробизма (предаллергический период) - длительность 3-5 недель; бактериемия, бурное размножение, рассеивание тбк, в л/у и л/тк неспецифические изменения не выражены. Вырабатываются AT, клинически не проявляется. Течение тбк может остановиться.

2.Фаза иммунного ответа (фаза первичного тбк ответа с параспецифическими изменениями) - рассеян тбк.. возникновение положительной реакции на туберкулин, различные параспецифические реакции - воспалительные, аллергические изменения в организме в виде гистио- и лимфоцитарных инфильтратов,

состоящих из МФ-реакций неспецифического воспаления и казеозного некроза. Развивается в лимфоузлах, лимфоидной ткани, коже, около сосудов. Могут быть очаговые и диффузные. Клиника: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Блефарит, коньюктивит, васкулиты.

3. Фаза локальных изменений - в одном из органов в бугорках развивается некроз (легкие, л/у, опорно- двигательная система) - все бугорки в других органах исчезают. Активный тбк. - процесс с некрозом. При регрессе процесса казеоз уплотняется, проникают соли Са, образуются очаги, вокруг которых фиброзная капсула

14 Патоморфоз туберкулеза. Виды патоморфоза

Патоморфоз

А.Факторы влияющие: 1.окружающая среда,

2.характер питания,

3.сопутствующая патология,

4.старший возраст,

5.лекарственные средства,

6.социальный статус.

Б. Существует два вида пагоморфоза: мнимый(ложный), истинный. Истинный:

Изменение морфологической и клинической картины тбк. бусловленное приходящими факторами: тбк. + сахарный диабет; тбк. + хронический алкоголизм. Действительное и стойкое изменение клиники болезни бывает: -естественное: изменение картины болезни в процессе эволюции (изменение окружающей среды, изменение иммунного ответа)..

- индуцированный - терапевтически обусловленный патоморфоз, генетически не детерминирован.

 С.Проявления;2у появление скрытых (стертых, атипичных) форм, более выражен фиброз, более быстрое разрешение фиброза, У увеличение компонента неспецифического воспаления вокруг гранулем (напоминает активную пневмонию), .^тенденция к инкапсуляции - образованию туберкуломы,^часто проявляются остаточные изменения, частые рецидивы, на фоне остаточных изменений часта реактивация тбк.^ изменилась частота причин смерти у больных в пожилом и старческом возрасте.

13 Пути заражения туберкулезом Роль контакта с больными туберкулезом

Пути попадания:

Аэрогенный: воздушно-капельный и пылевой - 92-95% Алиментарный: 5-6% ( через молоко и молочные продукты) J Внутриутробный ( через кровь, плаценту ) ."„' Контактный: через пораженную кожу, слизистые.

До появления ПТП один больной-бактериовыделитель инфицировал, по данным литературы. 20 человек за 2

года. Есть данные о том .что МБ'Г инфицируются от V* до Уг лиц , тесно и достаточно длительно

контактировавших с бактериовыделителями.

Заболевают туберкулезом только 5-10% инфицированных людей.

16. Патогенез первичного туберкулеза. Его особенности в современных эпидемиологических условиях.

Первичный туберкулез всегда вовлекает в патологический процесс лимфатическую систему. Частичный или тотальный казеозный некроз лимфатических  узлов — важнейшая черта первичного туберкулеза. Наличие обширной перифокальной воспалительной реакции вокруг основного очага — также важная отличительная особенность первичного туберкулеза. При легочном поражении первичный легочный аффект обычно локализован в хорошо вентилируемых отделах, т. е. в средних и нижних долях легкого. В результате бактериемии, характерной для первичного периода туберкулезной инфекции, в легких и других органах формируются гематогенные очаги-отсевы. Нередко возникают распространенные параспецифические реакции. Остаточные посттуберкулезные изменения при первичном туберкулезе формируются медленно. Они постепенно обызвесгвляются, иногда подвергаются оссификации.

17.Патогенез вторичных форм туберкулеза. Роль экзогенной и эндогенной инфекции в развитии вторичных форм туберкулеза.

Вторичный туберкулез развивается на фоне сформировавшихся в процессе первичного периода туберкулезной инфекции остаточных туберкулезных изменений (кальцинированные лимфатические узлы и очаги во внутренних органах). При вторичном туберкулезе специфический воспалительный процесс возникает на фоне ослабленного противотуберкулезного иммунитета. В связи с этим наклонность к генерализации патологического процесса отсутствует. Регионарные лимфатические узлы в патологический процесс не вовлекаются. Туберкулезное поражение обычно имеет органный характер с образованием очага, инфильтрата, каверны. В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет бронхогенный путь распространения МВТ. В большинстве случаев вторичный туберкулез поражает легкое, в основном верхние и задние его отделы. В сформировавшихся в исходе вторичного туберкулеза остаточных изменениях обычно отсутствуют признаки кальцинации или оссификации.

18. Современные методы обследования больного туберкулезом. Диагностический минимум обследования больного туберкулезом.(ОДМ)

ОДМ (обязательный диагностический минимум при обследовании лиц с патологией органов дыхания):

1 .Целенаправленно собранный анамнез.

2. Стетоакустическое исследование органов дыхания.

3.Рентгенологическое исследование органов дыхания (крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная рентгенограмма).

4.Общий анализ крови. 5.Общий анализ мочи.

6.Исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ (3-х кратная бактериоскопия).

7.Проба Манту с 2ТЕ ППД- Л

19. Инструментальные методы обследования и их роль в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза. Инструментальные методы диагностические оперативные вмешательства (инвазивные):

1. Диагностическая бронхоскопия.

2. Транс торакальная аспирационная биопсия легкого.

3. Пункция периферического лимфатического узла.

4. Плевральная пункция.

5. Бронхография.

6. Плевроскопия.

7. Видеоторакоскопия с биопсией.

8. Биопсия прескаленой клетчатки.

9. Медиастинотомия.

10. Открытая биопсия легкого.

20. Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза Методы обследования на МБТ

МЕТОДЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Бактериологическая лаборатория играет существенную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности. Бактериологическая диагностика включает обработку клинического материала, микроскопическое исследование, выделение микроорганизма с применением культуральных методов, идентификацию микобактерий с использованием бактериологических и биохимических гестов, а также определение лекарственной чувствительности микобактерий.

Существует несколько групп методов, используемых для выявления МБТ в различном диагностическом материале: рутинные (микроскопия, культуральное исследование), биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ). автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ, ESP Culture System и др.), молекулярной генетические методики (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela и др.). Каждый из этих методов обладает определенной чувствительностью и специфичностью, что необходимо учитывать при клинической интерпретации полученных результатов.

Бактериоскопическое исследование.

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным из существующих методов выявления больных туберкулезом. Оно может быть осуществлено в любой клинико- диагностической лаборатории (КДЛ) лечебно-профилактических учреждений всех уровней и ведомств. Бактериоскопия мокроты представляется чрезвычайно информативной для выяснения эпидемиологической опасности пациента для окружающих, которая коррелирует с числом микобактерий в образце. Бактериоскопическое исследование, проведенное должным образом, имеет положительную прогностическую ценность для легочного туберкулеза, более 90%. Разрешающая способность данного метода составляет 50-100 тыс. микобактерий в 1 миллилитре мокроты и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовленности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. При микроскопии мазков, приготовленных из проб, взятых в течение трех последовательных дней, результативность метода повышается на 20-30%. Однако нет необходимости использовать более 4-5 проб мокроты.