Синдром хронической сердечной недостаточности, причины, фармакотерапия

Побочные эффекты ингибиторов АПФ.

Артериальной гипотензии, которая чаще всего развивается после приема первой дозы у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка или стенозом почечной артерии. Кроме того, снижение АД возможно у пожилых больных, а также у пациентов, получающих нитраты, диуретики или другие препараты, снижающие АД

У больных гипертонией с более развернутой картиной застойной сердечной недостаточности, при такой комбинированной терапии, снижение среднего гемодинамического давления более чем на 20% отмечается уже в половине случаев.  Почти у всех этих больных опасной гипотензии предшествует появление гипонатриемии, вызываемой диуретиками. Ряд больных с гипонатриемией и высокой ответной активностью ренина в плазме уже на первый прием ингибитора АПФ реагируют резким понижением артериального давления.

Чаще преходящая гипотензия (гипотония) развивается после нескольких приемов каптоприла или родственных ему соединений. Максимальное снижение артериального давления приходится на отрезок времени от получаса до 4 ч вслед за последним приемом препарата. Примерно 30% больных в период резкого снижения давления ощущают: головокружение, слабость, ухудшение зрения («все расплывается»). Более устойчивая артериальная гипотензия (гипотония) может вести к почечной недостаточности или к задержке ионов натрия и воды, т. е. к парадоксальному эффекту, поскольку ингибиторы АПФ обычно повышают экскрецию (выведение из организма) натрия и воды. Особенно опасная   гипотензия   развивается   у   больных, имеющих одно- либо, чаще, двустороннее сужение почечных артерий, т. е. при рено-васкулярной гипертонии или при гипертонической болезни в сочетании с реноваскулярной «добавкой».

Больным с высоким риском возникновения артериальной гипотензии следует прежде всего понизить дозу диуретика, прием ингибитора АПФ отдалить от диуретика на 24—72 ч, а также снизить дозу ингибитора АПФ. После приема первой дозы в течение нескольких часов больной должен находиться в постели.

Нарушения функции почек. Развитие почечной недостаточности под воздействием ингибиторов АПФ зависит главным образом от снижения артериального давления и почечно-перфузионного давления (кровоснабжения почечных сосудов).

При угрозе развития почечной недостаточности на фоне лечения гипертонии ингибиторами АПФ следует придерживаться трех правил:

1. Начинать лечение с малых доз препаратов (2,5—5 мг эналаприла или лизиноприла), титруя дозу. Уровень креатинина в плазме может возрасти в начале лечения. Если прирост концентрации креатинина не больше 30% от его исходного уровня и он сочетается с общим клиническим улучшением, то это рассматривается как благоприятный факт.
2. Снизить дозу диуретика и удлинить интервалы между его приемами (речь, конечно, идет о лечении больных с тяжелым течением гипертонии и (или) с ослаблением функции сердца, развитием застойных явлений).
3. Не назначать одновременно с ингибитором АПФ либо отменить ранее назначенные препараты, тормозящие синтез простагландинов, например: ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные средства, которые могут, по разным причинам, понадобиться больному гипертонией. Эти препараты сами по себе вызывают отчетливое снижение скорости клубочковой фильтрации. Они же противодействуют усилению почечного плазмотока, вызываемому ингибиторами АПФ. Активность каптоприла могут уменьшать и пероральные противодиабетические средства.

Итак, по современным воззрениям, не только сама по себе блокада синтеза ангиотензина-2, но в большей мере длительность такой блокады в течение суток угрожает нарушением функции почек.

Гиперкалиемия (чрезмерного повышения концентрации калия в крови), легкий гипоальдостеронизм. Эти препараты не только повышают концентрацию ионов калия в плазме, но и противодействуют его выведению, стимулируемому диуретиками. Тормозится и экскреция с мочой ионов магния. He столь отчетливо влияют ингибиторы АПФ на содержание ионов калия в клетках, хотя некоторую степень гипокалигистии они могут вызывать. Вещества этого класса не всегда совместимы с верошпироном (альдактоном). Они противопоказаны при гиперкалиемии и острой почечной недостаточности.

Если же врач имеет возможность систематически контролировать уровень калия и креатинина в плазме, то ингибиторы АПФ могут быть использованы в случаях выраженной гипокалиемии временно вместе с препаратами калия (в умеренных дозах). В последние годы для лечения застойной сердечной недостаточности прибегают к сочетанному назначению больному ингибитора АПФ и верошпирона (в малых дозах — 25 мг/сутки).

Ингибиторы АПФ ни в коем случае нельзя применять во время беременности и молодым женщинам, которые планируют забеременеть в ближайшем будущем, потому что эти препараты оказывают негативное воздействие на плод. Соответственно, их не следует принимать в период кормления грудью, чтобы не принести вреда младенцу. Пожилой организм реагирует на лечение от гипертонии ингибиторами АПФ так же, как и молодой.

 

Кашель развивается у 5-10% больных. Причина кашля не установлена, однако предполагают его связь с повышением уровня брадикинина и/или субстанции Р в легочной ткани. Кашель не зависит от дозы препаратов, чаще возникает у женщин и представителей монголоидной расы в сроки от 1 нед до нескольких месяцев после начала лечения. Иногда приходится прекращать лечение, после чего кашель исчезает через 3-5 дней. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не отличаются. При его возникновении необходимо исключить другие причины кашля (заболевания лёгких и бронхов, сердечная недостаточность). При сильном кашле необходимо решать вопрос о переходе на блокаторы рецепторов ангиотензина II.

 

Ангионевротический отёк - редкий побочный эффект, представляющий угрозу для жизни. Его симптомы варьируют от незначительных желудочно-кишечных нарушений (тошнота, рвота, диарея, боль в животе) до удушья, связанного с развитием отёка гортани, и смерти. Ангионевротический отёк обычно развивается в течение первого месяца терапии, чаще — у афроамериканцев. Проявления его исчезают в течение нескольких часов после отмены препарата. Его причиной считают накопление брадикинина и ингибирование инактиватора эстеразы комплемента-1. 

 

Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими препаратами.

 

Рациональные комбинации. Ингибиторы АПФ в значительном числе случаев могут применяться в качестве монотерапии. Однако они хорошо сочетаются с блокаторами кальциевых каналов различных групп (верапамилом, фенигидином, дилтиаземом и другими), β-адреноблокаторами (пропранололом, метопрололом и другими), фуросемидом, тиазидными диуретиками (как уже отмечалось, имеются готовые комбинированные препараты с дигидрохлортиазидом: капозид, энап-Н и др.), с другими мочегонными средствами, с α-адреноблокаторами (например, с празозином). При сердечной недостаточности ингибиторы АПФ можно комбинировать с сердечными гликозидами.

Нерациональные и опасные комбинации. Нельзя сочетать ингибиторы АПФ с любыми препаратами калия (панангин, аспаркам, калия хлорид и т.д.); опасны и комбинации с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, триамтерен, амилорид), так как возникает риск гиперкалиемии. Нерационально одновременно с ингибиторами АПФ назначать глюкокортикоидные гормоны и любые НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен и т. д.), так как эти средства нарушают синтез простагландинов, через которые действуют брадикинин, необходимый для сосудорасширяющего эффекта ингибиторов АПФ; в результате эффективность ингибиторов АПФ снижается.

 

 

 

Список литературы.

1. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность // В кн. Болезни органов кровообращения. Под редакцией Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997.- С. 663-686. 
2. Гендлин Г. Е. Лечение хронической сердечной недостаточности диуретиками / Г. Е. Гендлин // Сердечная недостаточность. - 2005. – 302с.

3. Кукес В.Г., Стародубцева А. К. Клиническая  фармакология и фармакотерапия. – 2 изд. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 640 с.

4. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности. М.: «Медицина», 1985. - 208 с 
5. Обрезан А. Г. Хроническая сердечная недостаточность / А. Г. Обрезан, И. В. Вологдина. - СПб.: Вита Нова, 2002. - 320 с.

6.  Ольбинская Л.И. Фармакотерапия сердечной недостаточности. М., 1995. - 123 с. 
7. Преображенский Д. В. Ингибиторы АПФ и АТ1-блокаторы в клинической практике / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, Т. А. Батыралиев. - М.: Альянс-ПРЕСИД, 2002. - 224 с

8. Преображенский Д. В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко. - М.: Миклош, 2004 - 352 с.

9. Сидоренко Б. А. Лекарственные средства, применяемые при лечении хронической сердечной недостаточности (часть первая) / Б. А. Сидоренко, 

 Д. В. Преображенский // Кардиология. - 1995. – 295с.

 

 

 

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

ЗАОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ

(Заведующей кафедрой Раков А.А.)

 

 

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

ПО ФАРМАКОТЕРАПИИ

ВАРИАНТ № 72

 

 

Студентки 5-го курса 2 группы

Гаряевой  Екатерины Владимировны

 

 

 

Зачетная книжка 10012

Обратный адрес:

индекс 156004

Костромская область, г. Кострома

ул. Некрасовское шоссе д. 56 кв. 30

Дата отправки работы:

 

 

 

 

 

 

Кострома, 2014