Синдром полиорганной недостаточности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синдром полиорганной недостаточности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Киров

2013

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПОН). 
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПОН. Определение. Этиология. Патогенез.  
Прогресс, достигнутый в медицине критических состояний к 70-м годам ХХ века, положил начало  принципиально новому подходу в трактовке тяжести патологического процесса - концепции единого патогенеза и взаимообусловленного прогрессирования органной несостоятельности.

Впервые термин "полиорганная недостаточность" (ПОН) вошел в  клиническую практику после публикации работы N.Тylney и сотр. (1973) "Последовательная системная недостаточность после  разрыва аневризмы брюшной аорты. Нерешенная проблема послеоперационного лечения". Позже А.Baue (1975), а далее B.Eisman (1977) и D.Fry (1980-1982)  окончательно сформировали особенности этого состояния и его дефиниции.

В нашей стране большой  вклад в изучение патогенеза и  разработку методов диагностики, профилактики и лечения  ПОН внесли Е.С.Золотокрылина, Ю.Н.Шанин, А.П.Зильбер, В.Л.Кассиль, В.А. Гологорский, Б.Р.Гельфанд, О.А.Долина, Р.Н.Лебедева и другие.

Сегодня мы понимаем под  ПОН тяжелую неспецифическую  стресс-реакцию организма, недостаточность  двух и более функциональных систем,  универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д.  Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходиться констатировать  неспособность  органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

По данным северо-американских исследователей, ПОН уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти  среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров и занимает около 75-80 % общей летальности. При этом средняя длительность пребывания больного с ПОН в хирур-гических палатах интенсивной терапии  составляет 21 день, а затраты на лечение порядка 85 000 амери-канских долларов. Общие финансовые вложения у вы-живших и прошедших реабилитацию пациентов  приближаются к сумме в 300 000 американских дол-ларов. По этиологии ПОН подразделяют на два основных вида:

• ПОН, возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько ,что требуется их  искусственное замещение
• ятрогенная ПОН

Также можно говорить о  вариантах посттравматической, постгеморрагической, cептической, панкреатогенной, постреанимационной ПОН. Однако почти 90%  случаев ПОН имеют инфекционную природу , при этом уровень летальности колеблется от 35 до 75 % и более.

В развитии синдрома ПОН  выделяют три основных фазы:

Индукционную  фазу, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;

Каскадную фазу, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других;

Фазу вторичной  аутоагресии, предельно выраженной органной дисфункции  и стабильного гипер-метаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза;

Инициирующий фактор, запускающий  выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению - это инфекция, травма,  ишемия,  кровопотеря, ожоги.  Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары  (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты  в состояние "кислородного взрыва", результатом данной трансформации является  мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного коли-чества субстанциий, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН ( Табл.1.1.).

Таблица 1.1 Медиаторы ПОН

Цитокины  Интерлейкин 1 Интерлейкин 2  Интерлейкин 6  Фактор, активирующий тромбоциты  Тромбоксаны  Фактор некроза опухоли  Эйкозаноиды  Простогландины (Е1,Е2)  Лейкотриены  Медиаторные амины  Гистамин / серотонин  Октопамин Опиоиды / нейротрансмиттеры Энкефалины бета-эндорфины

Гормональные  амины / пептиды  Тироксин Гормон роста Инсулин Глюкагон  Комплемент   Кинины   Фибронектин    Факторы роста   Энзимы Протеазы Лизосомальные ферменты  Окись азота ( NO )    Продукты ПОЛ Супероксидные радикалы Гидроксирадикалы Перекиси

В настоящее время известно уже около 200 таких медиаторов. Основными  из них являются:

Цитокины - низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкины 1, 6, 10. Они способны оказывать как местное так и дистальное воздействие (на отдаленные органы и ткани). Общим для всей группы является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и гипердинамические эффекты. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. Основными цитокинами , отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе являются интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор накроза опухоли, при этом интерлейкин-6 играет доминирующую роль. Первичное действие цитокинов направлено на изменение генного ответа. TNF и интерлейкин-1 показали способность к прямому транскрипционному воздействию на продукцию интерлейкина-6. В других случаях было отмечено синергичное действие интерлейкина-1 и 6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под воздействием высоких концентраций цитокинов  фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6, интерферона-гамма у экспериментальных животных происходили существенные изменения в общем пуле свободных аминокислот плазмы При этом установлена зависимость между уровнями цитокинов и  ряда аминокислот - аргинина, орнитина, глутамина, фенилаланина, пролина, аланинa - а также выраженностью катаболизма, расстройствами кислородного транспорта, функциональными нарушениями в жизненно важных органах.

Эйкосаноиды - продукты распада арахидоновой кислоты. К ним относят тромбоксаны, лейкотриены, эпоксиды. Совокупные эффекты характеризуются раз-витием бронхоконстрикции, повышенной проницаемостью мембран, микротромбозом, адгезией, агрегацией, дегрануляцией лейкоцитов.

Оксид азота (NO) - эндотелий-расслабляющий фактор, вазодилататор, воздействующий через систему гуанилатциклазы и вызывающий вазоплегию, часто сопровождающую клинику рефрактерного шока.

Интерфероны - низкомолекулярные белки, активирующие эндотелий, способствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста.

Фактор, активирующий тромбоциты - усиливает агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов. Он способствует освобождению оксидантов, образованию продуктов цикло- и липооксигеназы в метаболизме арахидоновой кислоты. Непосредственное воздействие приводит к вазоконстрикции и дилатации, повышению проницаемости легочных и системных сосудов.

Фибронектин - белок, существующий  в двух основных формах. Тканевая - обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток. Циркулирующая - вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию.

Кислородные радикалы - повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интерстиция, участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты.

Основными факторами, усугубляющими  "медиаторно-цитокиновую  бурю", являются гипоксия и дизоксия,  глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих имунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления.

К сожалению, очень мало в  современной литературе освещаются особенности морфологии различных  тканей организма при развитии ПОН. Большой интерес представляют единичные  исследования, показывающие универсальный  характер патоморфологических изме-нений  у больных, умерших от прогрессирования ПОН. Основными признаками явились  дегенерация, дест-рукция, отек, геморрагии и микротромбозы в тканях основных органов у пациентов с клиникой сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

Суммарные эффекты, оказываемые  медиаторами повреждения, формируют  генерализованную системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа - SIRS (ССВО). Клиническими критериями развития ССВО являются следующие:  
- температура тела больше 38^оС или менее 36^оС;  
- частота сердечных сокращений более 90 в минуту;  
- частота дыханий более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм рт. ст;  
- лейкоцитоз более 12 000 в мм или лейкопения менее 4 000 мм, или наличие более 10% незрелых  
  форм нейтрофилов;

Выделяют три стадии развития ССВО:

Стадия 1. Локальная продукция  цитокинов в ответ на травму или  инфекцию. Цитокины способны выполнять  ряд защитных функций, участвуя в  процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже  малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты  интерлейкина-1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные  эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости  и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

ССВО представляет собой  симптомокомплекс характеризующий  выраженность воспалительной реакции  в  системе эндотелиоцитов, а, следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.

Ряд исследований подтвердил, что основу патогенеза ПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений.

Синдром ПОН следует рассматривать  как наиболее тяжелую степень  ССВО-генерализованное воспаление вызывающее повреждение органной функции.

В свете современных представлений  о системной воспалительной реакции  выделяют два основных пути развития ПОН. Первичная ПОН является прямым результатом воздействия определенного  повреждающего фактора любой  этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида ПОН может явиться  полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах.

Вторичная ПОН развивается  после латентной фазы и является результатом генерализованного  системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант ПОН  можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекционную инвазию.

Выявлены так называемые "маркеры выживаемости" пациентов  с ПОН. Это уровни артериального  лактата, билирубина и креатинина в  сыворотке крови, значение коэффициента оксигенации (РаО2/FIО2) - основного критерия степени легочного повреждения.  Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций. Так, при недостаточности  по одной системе летальность составляет 25-40 %, по двум - 55-60 %, по трем - 75-98 %, а при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100 %.

Проведенные в нашей стране и за рубежом ис-следования позволили  выявить общую закономерность формирования синдрома ПОН. В большинстве случаев  в самом общем виде последовательность вовлечения систем при ПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных  расстройств -> энцефалопатия -> синдром  почечной дисфункции -> синдром печеночной дисфункции -> стресс-язвы желудочно-кишечного  тракта.

Исследования последних  лет доказали,что кишечник играет центральную роль в патогенезе развития полиорганной недостаточности при  критических состояниях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение  организма необходимыми питательными веществами. Для сохранения целостности  слизистой самого кишечника необходимо наличие питательных веществ. Кишечник выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую берьерные функции.  Многие факторы участвуют в поддержании целостности и регенерации слизистого слоя желудочно-кишечного тракта. Это - желудочно-кишечные пептиды, энтероглюкагон, тироксин, жирные кислоты, гормон роста, Пейеровы бляшки, лимфоциты, макрофаги, иммуноглобулин А в желчном секрете. Стенка кишечника богато выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует с бактериальной флорой кишечника и факторами питания; в норме бактерии и токсины из просвета кишечника в небольшом количестве проникают через систему портальной вены  в печень, где осуществляется их клиренс Купферовскими и ретикулоэндотелиальными клетками.