Синдром полиорганной недостаточности

Процесс анаэробного гликолиза  имеет специфические отличия  от метаболизма в нормально функционирующем  организме. Наличие гипераланинемии  и ги-перглутаминемии в течение  первых трех-четырех суток заболевания  за счет утилизации аминокислот скелетной  мускулатуры для активного глюконеогенеза; гиперлактатемия, гиперпируватемия и  увеличение соотношения лактат/пируват  из-за подавления активности пируватдегидрогеназы и сохранения нормального редокс-потенциала клеточного цитозоля; гипергликемия  у недиабетиков, обусловленная феноменом  толерантности периферических тканей к глюкозе - все эти признаки говорят  о гиперметаболической перестройке  процессов аэробного гликолиза. С другой стороны, перечисленные  параметры формируют группу биохимических  детерминант синдрома гиперметаболизма.

Обмен углеводов, липидов  и протеинов имеет принципиальные отличия от метаболизма в условиях нормы и простого голодания. Имеет  место увеличение активности процессов  гликогенолиза и глюконеогенеза, причем введение экзогенной глюкозы  и инсулина никак не сказывается  на скорости биохимических реакций. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, глутамин, аланин, глицин, серии и глицерол. Несмотря на повышенную продукцию гепатоцитами глюкозы синтез инсулина не увеличивается, что приводит к спонтанной гипергликемии. В то же время периферические ткани продолжают выбрасывать большие количества лактата в системный кровоток для синтеза глюкозы в печени. Лактат также служит основным энергетическим топливом для миокардиоцитов. Избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сут) приводит к гиперосмолярному синдрому, жировой инфильтрации печени, увеличению продукции углекислоты.

Для обмена липидов характерно усиление липолиза и торможение липогенеза. Увеличивается оборот жирных кислот с длинной и средней цепью. Изменяется плазменный профиль жирных кислот: концентрация олиевой кислоты  увеличивается, а линоленовой и  арахидоновой снижается. Клиренс триглицеридов  с длинной цепью уменьшается  за счет подавления активности липопротеинлипазы  жировой ткани и скелетной  мускулатуры.

В значительной степени возрастает катаболизм белков. Несмотря на ускоренный синтез протеинов, реакции распада  и потребления билков создают  отрицательный азотистый баланс, способствуют прогрессивному снижению массы тела (аутоканнибализм). Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой  процесс, клеточные воспалительные реакции и синтез печенью "острофазовых" протеинов. Суточная экскреция аминокислот  с мочой достигает 25-30 г и не подвергается полной коррекции парентеральным введением донаторов азота и  энергии.

Дополнительно имеют место  процессы перераспределения аминокислот, увеличение скорости их окисления, особенно в скелетной мускулатуре. В отличие  от процессов катаболизма, скорость синтеза белка реактивна по отношения  к вводимым экзогенным аминокислотам  и энергии. При это необходимое  количество составляет 1.5-2 г/кг/сутки  аминокислот. Прогрессирование полиорганной дисфункции характеризуется увеличением  абсолютной и относительной скорости ката-болических процессов. Уреогенез  усиливается и уровни ароматических  аминокислот в плазме также возрастают.

Данные биохимические  характеристики гиперметаболизма создают  множество порочных кругов, результатом  взаимодействия которых является потеря структуры и несостоятельность  продукции энергии клеткой. Это  подтверждается биопсией скелетных  мышц, в биоптатах которых было устанонлено снижение содержания АТФ  и возрастание адеиозиндифосфата  и аденозинмонофосфата.

В этой связи рядом авторов  вводится определение гиперметаболической  гипоксии - как вида тканевой гипоксии, обусловленной дисбалансом процессов  синтеза и ресинтеза молекулы АТФ митохондрией клетки.

Одновременность и глубина  поражения определяет необходимость  многокомпонснтности программы  интенсивной терапии ПОН. Принято  выделять три патогенетически обусловленных  направления лечения.

Первое по значимости и  времени направление - устранение действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего  агрессивное воздействие на организм больного (гнойная деструкция, тяжелая  гиповолемия, легочная гипоксия, высокоинвазивная инфекция и т.д.). При неустраненном  этиологическом факторе любое, самое  интенсивное лечение ПОН, безрезультатно. Второе направление - коррекция нарушений  кислородного потока, включающая восстановление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии.

Третье направление - замещение, хотя бы временное, функции поврежденного  органа или системы с Помощью  медикаментозных и экстракоропоральных  методов.

Методы терапии ПОН  должны обязательно включать следующие  мероприятия:

1) функциональную динамическую  оценку и мониторинг;

2) нормализацию кровообращения  путем коррекции гиповолемии,  инотропной поддержки;

3) респираторной поддержку;

4) ликвидацию инфекции  путем проведения рациональной  антибиотикотерапии и снижения  инвазивности лечебных и диагностических  процедур;

5) детоксикационную терапию  с помощью стимуляции механизмов  естественной детоксикации и  использованием экстракорпоральных  методик;

6) антимедиаторную терапию,  которая может включать применение  препаратов, снижающих концентрацию  медиаторов ПОН в системном  кровотоке - глюко-кортикоидов, пентоксифиллина,  циклоспори на А, а также  комплексов моно- и поликлональных  антител к липиду А, R-кору эндотоксина,  фактору некроза опухоли, фактору  активации тромбоцитов, интерлейкинам,  использование селективных антагонистов  окиси азота (NO);

7) метаболическая коррекция  должна решать несколько задач:

коррекцию нарушений кислотно-щелочного  и водно-электролитного обмена; подавление гиперметаболического ответа на системное  повреждение.

Хотя попытки справиться с гиперметаболизмом при ПОН  предпринимаются уже более десяти лет, большинство из предлагаемых методов  находятся в стадии апробации или эксперимента. Базовым можно назвать положение о необходимости проведения у пациентов с синдромом гиперметаболизма своевременной качественной адекватной нутритивной (питательной) поддержки с целью реализации повышенных энерготрат и обеспечения организма в критическом состоянии необходимыми нутриентами. Обеспечение данного, принципа реализуется в следующих основных направлениях терапии:

Полное обеспечение необходимой  энергетики и пластичекого материала  с помощью смешанного энтерально-парентерального  питания. Поступление нутриентов большинство  авторов рекомендуют в количествах 4-5 г/кг/сутки глюкозы, 1-2 г/кг/ сутки  липидов, 1,5- 2 г/кг/сутки протеинов.

Раннее энтеральное зондовое питание (через 8-12 часов после оперативного вмешательства) разрабатывалось и  применялось у различных контингентов больных как основной метод профилактики развития микробной транслокации и  кишечной эндотоксемии. Уже при первом рандомизированном исследовании этого  способа нутритивной поддержки  у детей с ожоговой травмой (1980 г) было получено достоверное снижение уровней летальности. Позже у  больных с политравмой, хирургических  пациентов после плановых вмешательств, радикально оперированных онкологических больных удалось обнаружить сокращение сроков пребывания в отделении ИТАР, в стационаре, сроков ИВЛ, уменьшение частоты инфекционных осложнений, более  быстрый рост уровней сывороточных протеинов на фоне раннего энтерального питания. Однако разноречивые данные были получены об эффективности данной методики у больных с ПОН, сепсисом, септическим  шоком, у которых именно течение  гиперметаболических расстройств  обмена веществ часто является определяющим фактором эффективности проводимой интенсивной терапии. Так, анализ двадцати трех рандомизированных работ по исследованию эффектов ранней энтеральной  зондовой поддержки на процессы бактериальной  транслокации, течение системной  воспалительной реакции и ПОН  показал, что преимущества энтерального питания над парентеральным были доказаны только в 30 % исследований, в  то же время при энтеральной поддержке  частота инфекционных осложнений снизилась  в 65% работ, длительность пребывания в  стационаре в 57 % При этом никто из авторов не получил достоверного снижения уровней летальности. Хорошо известно клиническое исследование, проведенное международной группой  по изучению сепсиса, в которой было доказано, что ранняя адекватная нутритивная  поддержка при сепсисе является одной из четырех методик, реально  влияющих на летальность у больных  с септическим процессом. Начиная  с первой половины 90-х годов все  больше внимания в проблеме коррекции  гиперметаболизм стали уделять  использованию, в первую очередь, в  составе энтеральных диет, различных  биологически активных добавок.

Включение в состав энтеральной  смеси пищевых добавок. Наиболее часто в исследованиях по данной проблеме упоминают о глутамине, аргинине и З-омега жирных кислотах.

Глутамин является наиболее потребляемой в организме человека аминокислотой, основным топливом для  функционирования энтероцита, транспортным звеном азота между периферией и  висцеральными органами, выбрасываемой  в большом количестве из скелетной  мускулатуры на глюконеогенез при  катаболических состояниях. Доказано протективное действие глутамина на слизистую желудка при риске  развития стресс-язв. Под воздействием глутамина восстанавливается нормальная моторика кишечной стенки. В эксперименте доказано, что добавление глутамина  в энтеральную среду приводило  к достоверному снижению транслокации микроорганизмов на модели абдоминального сепсиса, а также к более быстрому усвоению энтеральной смеси и  приросту массы тела.

Омега-3-жирные кислоты обладают выраженным противовоспалительным  эффектом, снижают продукцию фактора  некроза опухоли и интерлейкина-1 Купферовскими клетками в ответ  на стимуляцию эндотоксином. Омега-3 жирные кислоты являются предшественниками  эйкозаноидов, что опосредует их противовоспалительное  и бактерицидное действие.

Аргинин - аминокислота, ускоряющая заживление раневой поверхности. Аргинин  является предшественником окиси азота - важнейшего клеточного медиатора, обладающего  также бактерицидной активностью.

Модуляция эндогенной микрофлоры организма. Для этого предлагается использовать методику селективной  деконтаминации кишечника с помощью  неабсорбируемых антибиотиков. Альтернативой, более физиологичной, по-нашему мнению, является применение эубиотиков класса энтерола и бактисубтила, которые  могут использоваться и эффективны даже на фоне массивной антибиотикотерапии, с профилактической и лечебной целью.

Антицитокиновая терапия. Большое  количество работ посвящено хорошо известному и широко применяемому в  клинической практике препарату  пентоксифиллину (трентал, пентилин). Пентоксифиллин потенцирует антивоспалительное действие аденозина, про-стациклина и простагландинов  класса Е за счет синергизма при  воздействии на циклическую АМФ. Благодаря этому механизму пентоксифиллин ингибирует выработку свободных  радикалов полиморфноядерными нуклеарами, агрегацию тромбоцитов и снижает  плазменную концентрацию фактора некроза  опухоли и интерлейкина-6.

Глубокое понимание общих  и частных механизмов патогенеза полиорганной недостаточности, наличие  разнонаправленных методов лечения  этого синдрома, однако не позволяет  выделить ранние клинические признаки повреждения функции органа или  системы, а также обоснованно  утверждать о различных степенях тяжести ПОН и возможном прогнозе, базируясь на каких-либо определенных клинических или функциональных критериях , что как раз и определяет, по нашему мнению, сложности 8 проведении адекватной своевременной диагностики  и терапии ПОН.

Несмотря на во многом сформированные представления об этиологии, патогенезе, патофизиологии синдрома гиперметаболизма до настоящего времени отсутствует  ясная картина достаточно простых, приемлемых для большинства отделений  реанимации и интенсивной терапии  ранних клинических и лабораторных признаков, которые бы свидетельствовали  о высокой вероятности развития или подтверждали наличие гиперметаболических  нарушений обмена веществ у конкретного  пациента. Наиболее перспективным может  быть создание доступной для любого врача отделения ИТАР системы  ранней (первые двое-трое суток) диагностики  синдрома гиперметаболизма, что позволило  бы проводить коррекцию терапии  до развития декомпенсирован-ной (терминальной ) стадии нолиорганной недостаточности. С другой стороны, малоразработанными являются методы лечения синдрома гиперметаболизма ("ауто-каннибализма"). Большая  часть из них носит экспериментальный  характер и находится в стадии клинической апробации. Другие являются настолько дорогостоящими, что их применение в клинической практике представляется проблематичным. Необходимо выработать концепцию своевременной  и адекватной коррекции синдрома гиперметаболизма с помощью доступных  и эффективных методов лечения, основанную на понимании основных звеньев патогенеза синдрома полиорганной недостаточности и гиперметаболизма.