Синдром хронической сердечной недостаточности, причины, фармакотерапия

1. Синдром  хронической сердечной недостаточности, причины, фармакотерапия.

Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, развивающийся в исходе различных заболеваний сердечно - сосудистой системы, приводящих к снижению насосных функции сердца и хронической гиперактивации нейрогормональных систем. 

Хроническая сердечная недостаточность развивается при ряде патологических состояний, вызывающих истощение сердечной мышцы: длительной и напряженной работе миокарда, гипертонической болезни, коронарной недостаточности, пороках сердца, расстройствах обменных и эндокринных процессов в организме, токсических воздействиях на миокард, приводящих к нарушению нормального кровоснабжения сердечной мышцы и ее кислородному голоданию.

Хроническая сердечная недостаточность может вызываться ослаблением сократительной способности миокарда в результате некротических, дегенеративных процессов в нем с развитием склероза и рубцовой ткани, которая лишена сократительных свойств. Особенно часто это наблюдается при обширных некрозах миокарда, когда значительная часть мышечной ткани замещается рубцовой.

Этиология хронической сердечной недостаточности.

В сокращении миокарда особую роль играют электролиты. Сокращение сопровождается выходом из волокон сердечной мышцы ионов калия и замещением ионами натрия, которые вызывают ослабление сократительной способности миокарда. При сердечной недостаточности нарастает задержка натрия, воды в органах, также в миокарде, с заметным уменьшением содержания ионов калия, что в итоге резко снижает сократительную способность мышцы сердца.

Самой частой причиной развития хронической сердечной недостаточности является прогрессирующая гипертрофия миокарда. Казалось бы, гипертрофия сердечной мышцы является благоприятным фактором для обеспечения нормального кровоснабжения. Однако ее компенсаторная роль со временем нарушается, так как гипертрофированная сердечная мышца для своей повышенной деятельности нуждается в усиленном кровоснабжении, которое не происходит из-за явного отставания развития сети коронарных сосудов, не способной обеспечить кровоснабжение гипертрофированной мышцы сердца.

Развитию хронической недостаточности сердца способствуют рецидивы ревматизма, повторные инфаркты миокарда, прогрессирование склероза коронарных артерий, гипертонической болезни, острые инфекции, заболевания легких и плевры, анемические состояния, нервные потрясения и физическое перенапряжение, злоупотребление никотином и алкогольными напитками.

Механизм развития сердечной недостаточности сложен и включает ряд факторов, среди которых главную роль играет недостаточность сократительной функции миокарда. Она ведет к уменьшению количества крови, выбрасываемой в артериальную систему с ухудшением кровоснабжения органов, тканей, также к ослаблению притока крови из венозного русла к сердцу с развитием венозного застоя. При венозном застое наблюдается накопление избыточного количества альдостерона, которое влечет за собой задержку в тканях поваренной соли и межклеточной жидкости.

Причины ХСН.

Этиологическими первопричинами, вызывающими развитие этого синдрома, являются самые разнообразные заболевания, для которых характерно поражение сердца и нарушение процессов, связанных с сократительной функцией.

Во-первых, причинами хронической сердечной недостаточности можно отметить поражения миокарда вследствие генетической или приобретённой аномалии (миокардитах, ИБС, дистрофий миокарда, кардиомиопатий и др). Во-вторых, к характерным причинам хронической сердечной недостаточности относятся перегрузки сердечной мышцы давлением (легочная гипертензия аортального стеноза, артериальная гипертензия) и объёмом (увеличение ОЦК, портальная или митральная регургитация и др). Кроме того, в-третьих, при нарушении процессов наполнения желудочков при немиокардиальном генезе (опухоли сердца,перикардит и пр.)

К главным причинным факторам хронической сердечной недостаточности по-прежнему относятся ИБС, пороки сердечных клапанов и кардиомиопатии, артериальная гипертензия, миокардиты и прочие.

Среди возможных причин образования заболевания считаются брадиаритмии, сердечные миксомы, анемии, тахиаритмии, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем и перикардит констриктивного характера.

Классификация ХСН.

Согласно классификации по Нью-Йоркской ассоциации сердца выделяют четыре функциональных класса.

I ФК характеризуется хорошей  переносимостью физических нагрузок. Клиническим признаком хронической сердечной недостаточности может быть патология сердца, сопровождающаяся гипертрофией миокарда или дилатацией сердца.

II ФК включает пациентов с  сердечной патологией, которая вызывает  небольшое ограничение физической активности.

III ФК — заболевание сердца  сопровождается значительным ограничением  физической активности.

IV ФК диагностируется при сердечной  патологии, которая вызывает симптомы  хронической сердечной недостаточности  в покое и значительное их  усиление при физической нагрузке. Пациенты не способны выполнять любую физическую нагрузку без неприятных ощущений.

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко различают три стадии хронической сердечной недостаточности.

I стадия. Гемодинамика не нарушена. Жалоб нет или появляются только при физической нагрузки – одышка, тахикардия, утомляемость. В покое клинические признаки исчезают, гемодинамика нормализуется.

II стадия. Нарушение гемодинамики в виде застоя крови в малом и большом кругах кровообращения сохранятся в покое.

Период А. Признаки СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из кругов кровообращения.

Период Б. Выражены признаки СН в большом и малом кругах кровообращения.

III стадия. Выражены нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, дистрофические изменения в органах и тканях.

Период А. Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, при активном комплексном лечении уменьшаются признаки застоя, стабилизируется гемодинамика, частично восстанавливаются функции жизненно важных органов.

Период Б. Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики.

В зависимости от функционального класса  хронической сердечной недостаточности (на фоне лечения может изменяться в сторону как улучшения, так и ухудшения) выделяют:

1 функциональный класс – ограничения физической активности отсутствуют. Привычную физическую нагрузку пациент переносит без появления симптомов. На фоне повышенной физической нагрузки могут появляться одышка или замедленное восстановление сил;

2 функциональный класс – незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью или учащенным сердцебиением;

3 функциональный класс – заметное ограничение физической активности. В покое неприятные ощущения отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности, чем привычная, сопровождается появлением симптомов;

4 функциональный класс – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления неприятных ощущений. Симптомы хронической сердечной недостаточности присутствуют в состоянии покоя и усиливаются при минимальной физической активности.

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:

• правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
• левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
• бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

 

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

• систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
• диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
• смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы). 

 

 

   Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения мышцы    сердца.

• ишемическая болезнь сердца (заболевание, связанное с нарушением кровотока по собственным артериям сердца):
• инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);
• ишемическая болезнь сердца при отсутствии инфаркта миокарда.
• артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).
• кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии и поражения клапанов сердца).
• повреждение мышцы сердца лекарственными препаратами (например, некоторые противоопухолевые препараты и препараты для лечения нарушений ритма сердца).
• эндокринные заболевания (заболевания желез внутренней секреции):
• сахарный диабет (нарушение поступления глюкозы (простого углевода) в клетки — относительная или абсолютная недостаточность гормона поджелудочной железы (инсулина));
• заболевания щитовидной железы с повышением или снижением ее функции;
• заболевания надпочечников и др.

Нарушения питания:

• ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани);
• кахексия (истощение организма);
• дефицит в питании некоторых витаминов и микроэлементов (например, тиамина, селена, карнитина и др.).

Инфильтративные заболевания (заболевания, при которых в различных органах появляются структуры, не свойственные им в норме):

• амилоидоз (отложение в органах амилоида – особого комплекса из белка и углевода);
• саркоидоз (появление в органах плотных узелков, сдавливающих нормальные участки) и др.

Прочие заболевания:

• ВИЧ-инфекция (вирусное заболевание, протекающие с нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений);
• терминальная почечная недостаточность (необратимое нарушений функций почек).

Хроническая сердечная недостаточность вследствие нарушений ритма сердца.

• Мерцательная аритмия (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов).
• Блокады сердца (нарушения проведения электрического импульса по мышце сердца) и др.

Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения клапанов сердца.

• Врожденные пороки сердца.
• Приобретенные пороки сердца.

Хроническая сердечная недостаточность вследствие заболеваний перикарда (околосердечной сумки).

• Сухой перикардит (воспаление околосердечной сумки без накопления жидкости в ней).
• Выпотной перикардит (воспаление околосердечной сумки с накоплением жидкости в ней).
• Констриктивный, или слипчатый перикардит (воспаление околосердечной сумки со срастанием ее наружного и внутреннего листков).

Факторы риска хронической сердечной недостаточности.

• Артериальная гипертензия.
• Дислипидемия (нарушение обмена жиров в организме).
• Сахарный диабет.
• Ожирение.
• Курение.
• Прием алкоголя.
• Нарушения ритма сердца.
• Нарушения внутрисердечной проводимости (замедление движения электрического импульса по мышце сердца).
• Почечная недостаточность (нарушение всех функций почек). 

Клиника. 

Основными клиническими проявлениями ХСН служат тахикардия, одышка, цианоз, отеки, увеличение печени.  

Тахикардия - один из довольно постоянных симптомов ХСН. Она возникает рефлекторно и компенсирует недостаточность ударного объема увеличением числа сердечных сокращений. В начальных стадиях ХСН учащение пульса наблюдается только при физической нагрузке, позднее оно выражено и в покое. Тахикардия возникает вследствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен и способствует поддержанию на достаточном уровне минутного объема.

Одышка является наиболее частым и ранним признаком ХСН. Субъективно одышка характеризуется ощущением недостатка воздуха, резкое усиление ее - как удушье. При осмотре отмечается изменение частоты и глубины дыхания. Частым спутником одышки является кашель, вызываемый рефлекторно с застойных бронхов, или связанный с расширением левого предсердия. Патогенез одышки сложен. В результате застоя в сосудах малого круга кровообращения нарушается функция внешнего дыхания, ведущая к накоплению в крови молочной кислоты и углекислого газа. Это приводит к развитию ацидоза. Дыхательный центр реагирует на гиперкапнию и ацидоз учащением и углублением дыхания, а на гипоксию - лишь учащением. При тяжелой ХСН возникают приступы удушья по ночам - сердечная астма. В ее возникновении играют роль увеличение объема циркулирующей крови, понижение газообмена, повышение тонуса блуждающего нерва и умеренный бронхоспазм. Затянувшиеся приступы сердечной астмы могут переходить в отек легких, который проявляется резчайшим удушьем, клокочущим дыханием, отделением серозной пенистой мокроты розового цвета (вследствие пропотевания в альвеолы форменных элементов крови). При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы. При отеке легких усиливается цианоз, учащается пульс, наполнение его уменьшается.