PH-метрия

1. длительная рН-метрия пищевода;
2. длительный мониторинг рН желудка;
3. кратковременная внутрижелудочная рН-метрия;
4. экспресс рН-метрия.  
    
          Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в некоторых клинически неясных случаях.  
    
          рН-метрия пищевода необходима в случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями ГЭРБ:

а) У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:  

  - боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40-50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);  
       - приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма связанные с забросом кислоты в пищевод).

б) У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулёмы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).

в) До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.

г) Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Длительный мониторинг рН желудка позволяет:

• Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т. д.).
• Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антацидов и др.).
• Выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов.
• Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств.
• Подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.

Основной задачей кратковременной  внутрижелудочной рН-метрии является исследование кислотообразующей функции  желудка в базальных и стимулированных  условиях. При экспресс рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется примерный уровень интрагастральной концентрации водородных ионов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Противопоказания  к проведению рН-метрии

Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к  введению желудочного зонда и  противопоказаний к использованию  тех или иных стимуляторов или  ингибиторов желудочной секреции.  
 
Противопоказания к введению рН-зонда:

• желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения);
• аневризма аорты;
• ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
• тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;
• обструкция носоглотки;
• тяжелые челюстно-лицевые травмы;
• тяжелые формы коагулопатий.

Относительными противопоказаниями являются:

• недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;
• опухоли и язвы пищевода;
• наличие варикозных вен пищевода;
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений).

Противопоказания к использованию  стимуляторов (гистамин, инсулин):

• тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;
• тяжелые формы гипертонической болезни;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.

В качестве стимулятора секреции желудка часто используется пентагастрин. Этот синтетический аналог антрального гормона гастрина является физиологически адекватным возбудителем желудочной секреции, и выгодно отличается от гистамина тем, что не вызывает побочных реакций. При подкожном введении пентагастрина в обычно применяемой дозе (6 мкг на 1 кг массы тела) секреция соляной кислоты усиливается почти так же, как при ис-пользовании субмаксимальных (0,08-0,01 мг/кг) доз солянокислого гистамина.  
 
      Противопоказанием к использованию пентагастрина являются: недостаточность кровообращения II-III стадии, нарушения сердечного ритма, выраженная гипотензия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подготовка пациента к проведению исследования

Пациент во время исследования должен находиться на стандартной диете  № 1 и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном). Исключается дополнительный прием пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод. Рекомендуется избегать приема продуктов, напрямую или опосредовано понижающих рН в просвете желудочно-кишечного  тракта, таких, как фруктовые и  томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, чёрный кофе и йогурты.  
 
     Установка рН-зонда должна производиться натощак. При нарушении эвакуации пищи вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, при необходимости – утром эвакуировать скопившийся за ночное время желудочный секрет. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.  
 
     Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется приём блокаторов протонного насоса, приём Н2-блокаторов за 24 часа до начала исследования.  
 
     Приём пищи или исследуемого препарата желательно осуществлять не ранее чем через 40 минут от начала исследования.  
 
     Врач должен выяснить симптомы, имеющиеся у больного (особенно важно при рН-метрии пищевода), какое лечение проводится в настоящее время, наличие аллергических реакций и подробно объяснить больному процедуру исследования для лучшей её переносимости.  
 
     При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:

• пребывать в нормальных для больного условиях;
• продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
• вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность.

Для правильного анализа  рН-грамм пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают  они со сном или нет. Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью  для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.  
 
     Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема.  
 
     Конкретная форма дневника (количество различных периодов, симптомов и т. д.) зависит от стоящих перед врачом задач.  
 
     Хотя приборы для длительного мониторинга рН ("Гастроскан-24", "Гастроскан-ГЭМ" и "Гастроскан-ЭКГ") имеют клавиши для введения различных периодов и событий в течение исследования, рекомендуется дублировать эти данные в дневнике, так как часто больные забывают их отмечать или отмечают неправильно. В таких ситуациях эти данные вносятся из дневника в компьютер вручную.

 

Введение  и установка рН-зонда пациенту

Введение, установка пациенту и фиксация трансназальных и пероральных рН-зондов имеет ряд специфических особенностей, определяемых как анатомией полостного органа, через который вводится рН-зонд, так и задачами, которые решает данное исследование.  
 
     При длительной рН-метрии пациент ведет «обычный» образ жизни: ест, пьет, спит и т.д. Чтобы обеспечить в течение суток возможность приёма пищи и лекарственных препаратов требуется проведение рН-зонда через нос. Для этой цели выпускаются тонкие трансназальные рН-зонды. Кроме того, трансназальное введение рН-зонда более безопасно для пациента в ночное время, т.к. не требуется принимать специальных мер для предотвращения случайного перекусывания рН-зонда во время сна.  
 
     При выполнении экспресс рН-метрии, кратковременной рН-метрии пациент находится в кабинете, сидя в кресле от 30 мин до 3,5 часов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Для таких исследований целесообразнее использовать пероральные рН-зонды. Они толще трансназальных, более долговечны, их проще вводить в пациента и меньше риск, что рН-зонд завернется в желудке.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аппаратура для  внутрижелудочной рН-метрии

Внутрижелудочная рН-метрия – это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй – для окисления в агрессивной среде. К внутрижелудочной рН-метрии относят измерение кислотности в пищеводе, желудке и ДПК.

Виды внутрижелудочной рН-метрии

Выделяют следующие основные виды внутрижелудочной рН-метрии:

• Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2-3 часов), свободный режим подбора лекарственных препаратов.  Для проведения используются приборы "Гастроскан-5" и "АГМ-03".
• Суточная рН-метрия желудка (в течение 24 часов и более). Для проведения используются приборы "Гастроскан-24", "Гастроскан-ЭКГ", "Гастроскан-ГЭМ".
• Суточная рН-метрия пищевода (в течение 24 часов и более). Для проведения используются приборы "Гастроскан-24", "Гастроскан-ЭКГ", "Гастроскан-ГЭМ".
• Эндоскопическая рН-метрия (во время эндоскопии). Для проведения используется прибор "АГМ-03".
• Экспресс рН-метрия (в течение 15-20 минут). Для проведения используются приборы "Гастроскан-5" и "АГМ-03".

(Трифонов М.М. Внутрижелудочная рН-метрия: клинические методики и приборы // Здравоохранение и медтехника. –2003. – № 4. – С. 40–41.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Типы рН-зондов

Трансназальное введение рН-зонда

Трансназальное введение рН-зондов применяется, как правило, при проведении длительной (до 48 часов) рН-метрии, которая проводится при помощи приборов "Гастроскан-24", "Гастроскан-ГЭМ" или "Гастроскан-ЭКГ" и трёхэлектродных трансназальных рН-зондов. Такую рН-метрию нередко называют суточной. Полезное для Вас описание конструкции, размеров, геометрию расположения измерительных электродов Вы найдёте в разделе "Особенности применения рН-зондов".  
 
     При проведении интубации следует учитывать возможные осложнения – повреждение слизистой носа, глотки (кровотечение), назотрахеальная интубация, перфорация пищевода или желудка, рвота, бронхоспазм, невралгия тройничного нерва, перенос инфекции. В ряде случаев у больных в процессе исследования развивается ринорея, однако, это не служит поводом для прекращения исследования, более того, она уменьшает раздражающее действие рН-зонда на слизистую носоглотки.

Трансназальные рН-зонды

Дистальные измерительные  электроды рН-зонда

Конструкция трансназальных рН-зондов идентична конструкции пероральных.

Конструкция многоэлектродного рН-зонда

 

Таблица 1. Геометрия трансназальных рН-зондов

Тип рН-зонда	Возраст пациента, лет	Кол-во измерительн. электродов	Расст. между измерительными эл-дами, мм		Наружный диаметр, мм, не более
			1-м и 2-м	2-м и 3-м
Г3-24	старше 15	3	120	120	2,2
Г3-Д1-24	от 1 до 6	3	50	50	2,2
Г3-Д2-24	от 7 до 11	3	70	70	2,2
Г3-Д3-24	от 12 до 14	3	90	90	2,2
Г3-Д4-24	старше 14	3	110	110	2,2