Острое нарушение мозгового кровообращения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая картина

Компьютерная  томография головного мозга. Гипертензионная субкортикальная гематома в правой лобной доле. 

Компьютерная  томография головного мозга того же больного через 4 дня после операции — удаления внутримозговой гематомы правой лобной доли. 

При появлении  симптомов острого нарушения  мозгового кровообращения нужно  сразу вызвать неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение.

 

 

 

 

 

 

Симптомы

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождается тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.

Если  участок мозга обеспечивает функцию  движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может  сопровождаться снижением в них  чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым  сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации  сонной артерии на шее на стороне  поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая  рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие  зоны мозга, ответственные за координацию  движений и чувство положения  тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка, затылочных долей  и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные  нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности.

 

 

 

Факторы риска

Факторами риска являются различные  клинические, биохимические, поведенческие  и другие характеристики, указывающие  на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Все  направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом.

• Возраст
• Артериальная гипертония
• Заболевания сердца
• ТИА (транзиторные ишемические атаки) являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда
• Сахарный диабет
• Курение
• Асимптомный стеноз сонных артерий.

Многие люди в популяции имеют  одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен  умеренно. Существуют такие шкалы, которые  позволяют оценить индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и сравнить его  со среднепопуляционным риском на тот же период. Самая известная — Фрамингемская шкала.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика

 

Компьютерная  томография (КТ) и магнитно-резонансная  томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко дифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеянного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейроваскулярном сифилисе и абсцессе мозга. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.

 

Дифференциальная  диагностика

 

• Гипогликемия.

Симптомы могут быть сходны с  таковыми при остром нарушении мозгового  кровообращения, почти всегда возникают  у больных сахарным диабетом, принимающих  гипогликемические ЛС; возможны эпилептиформные припадки. Единственный способ правильно поставить диагноз — определить концентрацию глюкозы в крови.

 

• Эпилептический припадок.

Внезапное начало и прекращение  приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто  наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает  сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.

 

• Осложнённый приступ мигрени.

По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; при мигрени может развиться инсульт.

 

• Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома).

Очаговые симптомы развиваются  в течение нескольких дней, могут  затрагивать более одной области  кровоснабжения мозговых артерий; нередко  в анамнезе наличие злокачественных  опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа.

 

• Истерия.

Симптомы могут напоминать таковые  при остром нарушении мозгового  кровообращения, однако часто наблюдают  противоречивые симптомы, не соответствующие  областям кровоснабжения мозговых артерий.

 

Очаговые неврологические симптомы возможны при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, гнойных заболеваниях придаточных пазух, уремии, печёночной недостаточности. Как правило, для  дифференциальной диагностики необходимы консультация невролога и дополнительные методы исследования, которые проводят в условиях стационара (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

 

 

 

 

 

Дифференциальная  диагностика различных видов  ОНМК.

 

Дифференциальные критерии	Геморрагический инсульт		Ишемический инсульт
	Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние	Тромбоз сосудов мозга	Эмболия сосудов мозга
Возраст	Чаще 45-60 лет	Чаще 20-40 лет	Чаще после 50	Любой при наличии источника эмболии
Продромальные явления	Может быть выраженная головная боль	Могут быть преходящие сосудистые головные боли	Часто преходящие очаговые неврологические  симптомы	Нет
Вид больного	Гиперемия лица, инъекция склер	Гиперемия лица, блефароспазм	Бледность	Бледность
Начало болезни	Внезапное, чаще днем после физического  или психоэмоционального напряжения	Внезапное, часто с ощущением “удара”  в голову	Постепенное, чаще ночью, под утро	Внезапное
Нарушение сознания	Часто, быстро развивается до глубокой комы	Часто, кратковременное	Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики	Часто в дебюте заболевания или  может быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики
Головная боль	Часто	Часто	Редко	Редко
Двигательное возбуждение	Часто	Часто	Редко	Редко
Рвота	70-80%	более 50%	Редко (2-5%)	Часто (25-30%)
Дыхание	Аритмичное, клокочущее	Часто ритм Чейна-Стокса, может быть бронхорея	Редко нарушено при полушарных очагах	Редко нарушено при полушарных очагах
Пульс	Напряженный, бради-, реже тахикардия	Учащен до 80-100 в мин	Может быть учащен, мягкий	Зависит от заболевания сердца
Сердце	Границы расширены, акцент II тона на аорте	Патологические изменения редки	Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки “гипертонического” сердца	Пороки сердца, эндокардиты, сердечная  аритмия
АД	Артериальная гипертензия	Чаще повышено (может быть не изменено)	Может быть любым	Может быть любым
Параличи, парезы конечностей	Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии	Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы	Неравномерный гемипарез, может нарастать  до гемиплегии	Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия
Патологические симптомы	Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу	Нередко двусторонние	Односторонние	Чаще односторонние
Темп развития	Быстрый	Быстрый	Постепенный	Быстрый
Судороги	Нечасто	У 30%	Редко	Часто как дебют заболевания
Менингеальные симптомы	Часто	Практически всегда	Редко	Легкие
Плавающий взор	Часто	Часто	Редко	Редко
Ликвор	Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги	Кровянистый или ксантохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги	Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений	Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений
Глазное дно	Редко кровоизлияния, измененные сосуды	Часто кровоизлияния	Склеротические изменения сосудов	Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)
ЭхоЭС	М-эхо смещено в сторону непораженного  полушария, признаки отека мозга  и внутричерепной гипертензии, могут  наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы	М-эхо не смещено, признаки отека мозга  и внутричерепной гипертензии	М-эхо, как правило, не смещено, может  быть межполушарная асимметрия до 2 мм - в первые дни инсульта	М-эхо, как правило, не смещено, может  быть межполушарная асимметрия до 2 мм - в первые дни инсульта

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика на месте

Распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания  симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

• У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.
• З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.
• П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта.

Дополнительные методы диагностики:

• Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
• Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить  какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать  симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна — госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

 

 

 

 

 

Первая помощь при инсульте

Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть  затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные  массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока  по позвоночным артериям. При развитии инсульта самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, именно в  это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.

Больной с инсультом транспортируется только в положении лёжа.

 

Лечение

Больные редко погибают непосредственно  от инсульта, к инсульту чаще всего  присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной  клетки.

Лечение инсульта включает в себя проведение курса сосудистой терапии, использование  препаратов, улучшающих мозговой обмен, кислородотерапию, восстановительное лечение или реабилитацию (лечебная физкультура, физиолечение, массаж). Также рекомендуется после выписки из больницы делать гимнастику лёгких, так как после 14-17 дней лежания в лёгких может образоваться «застой». То есть совершать глубокие вдохи, выдохи. В день 5-7 раз надувать воздушные шарики.