ИБС в практике фельдшера

11. Спонтанный  пневмоторакс. Признаки дыхательной  недостаточности, коробочный перкуторый звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

12. Диафрагмальная  грыжа. Сопутствует пептический  эзофагит. Боли связаны с положением  тела, больше в горизонтальном  положении тела, срыгивание, чувство  жжения, усиленная саливация. Боли  появляются после приема пищи. Тошнота, рвота.

13. Крупозная  пневмония. В случае захвата  в патологический процесс медиастенальной  плевры боли могут быть за  грудиной. Высокая лихорадка, данные  со стороны легких.

Лечение инфаркта миокарда.

 При лечении инфаркта миокарда  ставятся следующие задачи:

1. Профилактика  осложнений.

2. Ограничение  зоны инфаркта. [10;13;17]

Необходимо, чтобы  лечебная практика соответствовала  периоду заболевания.

1. Предынфарктный  период. Главная цель лечения  в этот период - предупредить возникновение инфаркта миокарда: - постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности) ; - прямые антикоагулянты: - гепарин, можно вводить в/в, но чаще применяют п/к по 5-1О тыс. ЕД через каждые 4-6 часов.

- антиаритмические средства: поляризующая смесь.

- инсулин 4-12 ЕД - кокарбоксилаза 1ОО мг - бета-адреноблокаторы  /Anaprillini О, О4;

- нитраты пролонгированного  действия (Sustak-forte). иногда проводят  экстренную реваскуляризацию миокарда.

2. Острейший  период. Основная цель лечения - ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О, ОО5% 2 мл; дроперидол 2, О мл О, 25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл О, О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин.

Фентанил, в  отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1, О п/к или в/в; промедол 1% 1, О п/к.

Закисно-кислородная  аналгезия. Ее применение при инфаркте миокарда - приоритет советской медицины.

Введение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола (в том числе и на догоспитальном этапе).

Вентиляция  легких чистым кислородом в течение 3-5 мин.

Ингаляция закисью  азота и кислородом в соотношении 2,5: 1 в течение 10 мин.

Ингаляция закисью  азота и кислородом в соотношении 1: 1 до 5 часов.

Вентиляция  легких чистым кислородом в течение 10 мин.

Для усиления обезболивающего  эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения: - анальгин 50% - 2, О в/м  или в/в; - димедрол 1% - 1,0 в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,0 в/м в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию. При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат 0,1% - 1,0 (при тахикардии не вводить!).

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом  коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые  особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

Дополнительно: гепарин 10-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс. ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап. ; стрептаза 250 тыс. на физ. р-ре в/в кап.

III Острый период инфаркта миокарда.

Цель лечения  в острый период - предупреждение осложнений. При неосложненном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают ЛФК. Отменяют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставляют  до 5-7 дней под контролем времени  свертывания. За 2-3 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; при этом обязателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуется снижать протромбин до 50%. Исследуется моча на эритроциты (микрогематурия). Фенилин (список А) 0,03 по 3 раза в день, отличается от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов. Неодикумарин таб. 0,05 в 1 день по 4 т. 3 раза, на 2-й день 3 т. 3 раза и далее по 0,1-0,2 в сутки индивидуально. Фепромарон таб. 0,005 (0,001) Синкумар таб. 0,004 (0,002) Нитрофарин таб. 0,005 Омефин таб. 0,05 Дикумарин таб. 0,01.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов предупреждение повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых антикоагулянтов  и фибринолитических средств, создание гипокоагуляции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

По показаниям назначают преднизолон. Применяют  также анаболические средства: Ретаболил 5% 1,0 в/м - улучшает ресинтез макроэргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокарда. Нераболил 1% 1,0 Нерабол таб. 0,001 (0,005).

С 3-го дня заболевания  начинают довольно быстро расширять  режим. К концу 1 недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят  в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога.

Диета. В первые дни заболевания питание резко  ограничивают, дают малокалорийную, легко  усвояемую пищу. Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.

IV период реабилитации.

Реабилитации  различают: а) Физическая - восстановление до максимально возможного уровня функции  сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

б) Психологическая - у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед  повторным инфарктом. При этом может  быть оправдано применение психотропных средств.

в) Социальная реабилитация - больной после перенесенного  инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК. 5О% больных к этому времени  возвращается к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев. [10]

 

Опытно-экспериментальная  часть.

 

Исследование  проводилось на базе ГУЗ ТО Тульская Областная Клиническая больница.  Цель нашего исследования:

статистическая  оценка поступивших пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца в период с 2006 по 2010 год.

 Задачи исследования:

1) используя  литературные источники изучить  клинические формы и патогенез  ишемической болезни сердца; 2) собрать статистические данные по поступившим больным с инфарктом миокарда и приступом стенокардии и проанализировать их;

3) предоставить  полученные результаты и сделать соответствующие выводы.

 

В период с 2006 по 2010 год в кардиологическое отделение с приступом стенокардии и инфарктом миокарда поступило 600 человек.

 

Табл. 1 Количество поступивших пациентов с приступом стенокардии и инфарктом миокарда в период с 2006 по 2010 год.

 

	2006 г	2007 г	2008 г	2009 г	2010 г
Инфаркт миокарда	37 (что составляет 6,1% от общего числа поступивших пациентов с ИБС)	49 (8,2%)	54 (9%)	56 (9,3%)	58 (9,7%)
Приступ стенокардии	66 (11%)	68 (11,3%)	70 (11,7%)	72 (12%)	70 (11,7%)

 

На основании  данных табл. 1 был построен график №1 для более наглядного представления динамики роста численности пациентов за последние пять лет.

 

График №1. Динамика численности пациентов с приступом стенокардии и инфарктом миокарда в период с 2006 по 2010 год.

Как видно из табл. №1 и графика №1 количество пациентов, поступивших с инфарктом миокарда, неуклонно растет с 6,1 % до 9,7 %  в период с 2006 по 2010 гг., а количество пациентов со стенокардией остается примерно на одном уровне (11,5%).

Одним из предполагающих факторов развития ИБС является возраст. Поэтому мы провели статистическую оценку зависимости инфаркта миокарда от возраста больного.

Табл. 2 Зависимости инфаркта миокарда от возраста больного.

	2006	2007	2008	2009	2010
Средний возраст (г)	78	80	67	63	61

 

График  № 2. Зависимости инфаркта миокарда от возраста больного.

Как мы видим  из табл. №2 и графика № 2 средний  возраст для инфаркта миокарда в  период с 2006 по 2010 год снизился с 78 -80 лет до 61. Причиной этому является увеличение количества сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, а также плохое питание, гиподинамия и стресс.

Среди поступивших  с ИБС в период с 2006 по 2010 гг. было немало пациентов страдающих сахарным диабетом как I, так и II типа, а также ожирением.

 

Табл. 3 Количество пациентов поступивших с различными клиническими формами ИБС, имеющих в анамнезе сахарный диабет и ожирение.

 

	2006г	2007г	2008г	2009г	2010г
Всего поступило	103	117	124	128	128
Ожирение	9 (8,7%)	12 (10,3%)	12 (9,7%)	18 (14,1%)	17 (13,3%)
Сахарный диабет	34 (33%)	38 (32,5%)	41 (33%)	53 (41,5%)	55 (43%)

 

График № 3. Количество пациентов поступивших с различными клиническими формами ИБС, имеющих в анамнезе сахарный диабет и ожирение.

 

Сахарный диабет является фактором риска ИБС, т.к. повышенный уровень оказывает дополнительное пагубное действие на сосуды сердца и гемоглобин, ухудшая его кислородотранспортную функцию. Ожирение или избыточная масса тела вызывает повышение холестерина крови, а высокий уровень холестерина, способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках артерий, в том числе и коронарных, и как следствие, ухудшается кровоснабжения сердца. Поэтому при росте численности пациентов с сахарным диабетом и ожирением закономерно увеличение количества больных инфарктом миокарда, что подтверждается табл.3 и графиком №3.

Также мы провели  исследование, заключающееся в сравнении  частоты встречаемости инфарктов  миокарда в зависимости от пола пациента.

 

Табл. 4 Зависимость  инфаркта миокарда от пола.

 

	2006г	2007г	2008г	2009г	2010г
Всего поступило	103	117	124	128	128
Количество  женщин	45 (43,7%)	48 (41,%)	56 (45,1%)	62 (48,4%)	61(47,7%)
Количество  мужчин	58 (56,3%)	69 (59%)	68 (54,9%)	66 (51,6%)	67 (52,3%)

 

График № 4  Зависимость инфаркта миокарда от пола.

 

 

Как видно из табл. 4 и графика № 4, среди больных инфарктом миокарда значительно больше мужчин, чем женщин. Эта разница особенно резко выражена в более молодом возрасте и несколько, сглаживается в более пожилом. Такая закономерность может быть в некоторой степени обусловлена тем, что у женщин атеросклероз развивается позднее, чем у мужчин.

 

Выводы:

 

- количество больных поступивших с инфарктом миокарда неуклонно растет с 6,1% до 9,7 %  в период с 2006 по 2010 гг., а количество пациентов со стенокардией остается примерно на одном уровне (11,5%).

 

- одним из предполагающих факторов развития ИБС является возраст. Средний возраст для инфаркта миокарда в период с 2006 по 2010 год снизился с 78 -80 лет до 61. Причиной этому является увеличение количества сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, а также плохое питание, гиподинамия и стресс, поэтому при росте численности таких больных закономерно увеличение количества больных инфарктом миокарда.