ИБС в практике фельдшера

 

Содержание

Введение

Глава I. Обзор литературы и источников.

1. Понятие об ишемической болезни сердца и ее классификация
2. Факторы риска и абсолютный риск развития ИБС
3. Патогенез
4. Патологическая анатомия
5. Клинические формы: стенокардия и инфаркт миокарда 
   

Глава II. Практическая часть

 

Глава III. Практические рекомендации

 

3.1. Оказание  первой помощи при приступе  стенокардии

3.2. Оказание  первой помощи при инфаркте  миокарда

 

Выводы

 

Заключение

 

Список  использованной литературы и источников

 

 

Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире. Ежегодно от сердечно-сосудистых в нашей стране умирает более 1,2 миллиона человек, в то время как в Европе чуть более 300 тыс. Ведущая роль в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) – 35%. Если так продолжится и далее, то население России к 2030 году составит примерно 85 млн. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. [2]В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг. смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000 населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоих полов достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации. По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний. [1]Исходя из вышеизложенного, мы поставили следующие цели и задачи нашего исследования. Цель нашего исследования заключается в статистической оценке поступивших больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца в период с 2006 по 2010 год.

 

Задачи исследования:

1) используя  литературные источники изучить  клинические формы и патогенез  ишемической болезни сердца;

2) собрать статистические  данные поступивших больных с инфарктом миокарда и приступом стенокардии и проанализировать их;

3) предоставить  полученные результаты и сделать  соответствующие выводы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава I. Обзор литературы и источников

1. Понятие об ишемической болезни сердца и ее классификация

Термин «ишемическая болезнь сердца» принят комитетом  экспертов ВОЗ (1962) и является синонимом  термина «коронарная болезнь  сердца». По определению экспертов  ВОЗ, ишемическая болезнь сердца представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. В основе заболевания лежит нарушение венечного кровообращения. По данным ВОЗ, смертность от заболеваний органов кровообращения в возрасте 50 - 54 лет составляет 404 - 467 человек на 100 000 населения. Основной причиной смерти при этом является ишемическая болезнь сердца. Разнообразие клинических проявлений ишемической болезни сердца и ее течения вызвало необходимость разработки классификации, которая на протяжении последних 20 лет претерпела изменения.[10] Комитет экспертов ВОЗ (1962) предложил подразделять ишемическую болезнь сердца следующим образом:

1. Стенокардия  напряжения.

2. Инфаркт миокарда (острый, или свежий).

3. Промежуточные  формы. 

4. Ишемическая  болезнь сердца без болевого  синдрома:

а) бессимптомная  форма;

б) неспецифические  последствия хронического поражения  миокарда (хроническая недостаточность  сердца), в частности с такими проявлениями, как аритмия, возникающая в результате атеросклероза венечных артерий сердца. Промежуточные формы, по А. Л. Мясникову, подразделяются на очагово-дистрофические (ишемические) изменения в миокарде и мелкоочаговый некроз.

В 1979 г. группой  экспертов ВОЗ предложена новая номенклатура ишемической болезни сердца, в которой отражено в первую очередь разнообразие клинических проявлений стенокардии:.

I. Первичная  остановка сердца.

II. Стенокардия: 

1) стенокардия  напряжения — а) впервые возникшая, б) стабильная, в) прогрессирующая (нестабильная); 2) стенокардия покоя (спонтанная); 3) особая форма стенокардии.

III. Инфаркт миокарда: 1) острый — а) определенный, б) возможный; 2) перенесенный.

IV. Недостаточность сердца.

V. Аритмии сердца.

Имея прогрессивное  значение, изложенная классификация обладает и рядом серьезных недостатков, что затрудняет ее широкое введение в практику. В ней отсутствуют промежуточные формы ишемической болезни сердца (острая очаговая дистрофия миокарда), а также предынфарктный синдром. Острая очаговая дистрофия миокарда укладывается в клиническую картину возможного инфаркта миокарда; предынфарктный синдром не является клинически четко очерченным, и нередко такой диагноз является ретроспективным.[13]

Существует  мнение, что не всякий очаг дистрофии или некроза в миокарде должен рассматриваться как результат нарушения венечного кровообращения и обозначаться как проявление ишемической болезни сердца. А. Л. Мясников и его сотрудники считают, что понятие «некроз» значительно шире понятия «инфаркт». Изменения в миокарде очагового характера, имеющие сходную с ишемической болезнью электрокардиографическую картину, могут иметь в своей основе не коронарогенные, а метаболические нарушения, возникшие под воздействием различных факторов: эндокринных (например, при климаксе), токсических, после некоторых оперативных вмешательств на органах пищеварения, при инфекционных и аллергических заболеваниях и др. Однако клиническая дифференциация различных коронарогенных и некоронарогенных метаболических изменений в миокарде еще представляет значительные практические трудности.[5]

При рассмотрении различных клинических вариантов  ишемической болезни сердца следует  прежде всего указать на первичную  остановку сердца, которая чаще всего  связана с развитием фибрилляции  желудочков. Внезапная смерть наступает нередко без предшествующих проявлений ишемической болезни сердца, но может наступить и у лиц, в анамнезе которых имеются указания на стенокардию или перенесенный ранее инфаркт миокарда.

2. Факторы риска и абсолютный риск развития ИБС

Факторы риска  ишемической болезни сердца - это  обстоятельства, наличие которых  предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с  факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

-пожилой возраст;

-мужской пол;

-генетические  факторы, способствующие возникновению  дислипидемии, гипертензии, толерантности  к глюкозе, сахарному диабету  и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

-дислипидемия;

-артериальная  гипертензия;

-ожирение и  характер распределения жира  в организме;

-сахарный диабет.

Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут  привести к обострению ИБС:

-пищевые привычки;

-ожирение, как  фактор развития ИБС;

-курение;

-недостаточная  двигательная активность, или физические  нагрузки превышающие адаптационные  возможности организма;

-потребление  алкоголя;

-поведение,  способствующее возникновению заболеваний  коронарных артерий.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска. В настоящее время у людей без ИБС и её эквивалентов рекомендована оценка абсолютного риска для выбора наиболее оптимальной интенсивности мероприятий по первичной профилактике ИБС.[9]

Для врача, определяющего  характер и объём профилактических и терапевтических вмешательств, важны как распознавание факторов риска на индивидуальном уровне, так  и сравнительная оценка их значимости. В первую очередь, необходимо выявление атерогенной дислипопротеинемии хотя бы на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации холестерина в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой). Доказано, что при содержании холестерина в сыворотке крови от 5.0-5,2 ммоль/л риск смерти от ИБС сравнительно невелик. Число случаев смерти от ИБС в течение ближайшего года возрастает от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне холестерина в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне холестерина в крови 6,2-6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 населения при уровне холестерина в крови 7,8 ммоль/л. Указанная закономерность характерна для всех людей в возрасте 20 лет и старше. Мнение о повышении границы допустимого уровня холестерина в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным.[17]

Гиперхолестеринемия относится к важным элементам  патогенеза атеросклероза любых  артерий. Вопрос о причинах преимущественного формирования атеросклеротических бляшек в артериях того или иного органа (мозга, сердца, конечностей) или в аорте изучен недостаточно. Одной из возможных предпосылок образования стенозирующих атеросклеротических бляшек в венечных артериях может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (толщина её может превышать толщину меди в 2-5 раз). Гиперплазию интимы венечных артерий, выявляемую уже в детском возрасте, можно отнести к числу факторов наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца.

 

 

3. Патогенез

 Согласно  современным представлениям, ишемическая болезнь сердца - это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующий обстоятельств:

Причины внутри сосуда:

атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий;

тромбоз и тромбоэмболия  венечных артерий;

спазм венечных артерий.

Причины вне сосуда:

тахикардия;

гипертрофия миокарда;

артериальная гипертензия.

Понятие ИБС  является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические  состояния, в том числе рассматриваемые  как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит  ишемия и вызванные ею изменения  миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда не известна. Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии. В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. Значительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.[14;19]