Экономическая сущность страхования, его функции

Страхователь имеет право на:

Ø участие во всех видах медицинского страхования;

Ø свободный выбор страховой организации;

Ø осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

Ø возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право  на:

Ø уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

Ø привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

Ø вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;

Ø в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

Ø предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых  медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они  предназначены для финансирования страховой организацией медицинских  и иных услуг, оказываемых по данному  виду страхования.

Добровольное медицинское страхование  осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств  граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование  устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата  за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские  и иные услуги при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с  единицы страховой суммы или  объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских  учреждений и современный уровень  медицинской помощи.

С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование  работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного  предприятия, представляются налоговые  льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

Отличия обязательного и добровольного  медицинского страхования.

Основные отличия обязательного  и добровольного медицинского страхования  состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых  ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности  и организационно-правовых форм страховых  организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального  страхования по признаку форм собственности  и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам  классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ

В начале 90-х годов российское здравоохранение  встало перед необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В основу этих преобразований лег  принцип перехода к системе медицинского страхования. Смысл введения системы  медицинского страхования в России в новых экономических условиях заключается в следующем:

- осуществлении демонополизации  и децентрализации управления  системой здравоохранения. Главенство  государственной администрации  на всех уровнях порождает  монопольную структуру, которая  руководит и производством и  потреблением медицинских услуг.  Монополия пренебрегает интересами  потребителя, попирает права человека. Поэтому, главной мерой предупреждения  возрождения монопольной системы  является разделение администраций,  осуществляющих кредитование производителей  медицинских товаров и услуг,  и посредников, обслуживающих  потребителя, а также граждан,  покупающих эти медицинские товары  и услуги;

- постепенной передаче сферы  управления лечебным делом (первого  элемента здравоохранения, способного  перейти на внебюджетное финансирование) нарождающемуся частному сектору.  Государственное здравоохранение  должно сохранять за собой  контроль за состоянием медицинской  помощи принятыми в мировой  практике методами экономического  регулирования текущей деятельности  и контроля за ходом реформ  в указанной сфере. Это осуществляется  путем создания целевых фондов, финансируемых программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;

- ускорении самоорганизации равноправных  участников (субъектов медицинского  страхования) цивилизованных рыночных  отношений в деле оказания  населению качественной медицинской  помощи: самостоятельно хозяйствующих  производителей услуг, посредников,  выражающих интересы застрахованных  и полноправных организованных  потребителей. Полезность посредническо - арбитражной деятельности страховых или иных организаций оценивается способностью грамотно представлять интересы сторон, содействовать заключению справедливых договоров и сделок, установлению рациональных нормативов, систем контроля качества и прочих элементов самоуправления;

- изменении хояйственно-управленческой роли государственных органов и властей всех уровней в вопросах предоставления населению лечебно-профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к контролю за балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования с целью не допустить диктата одних над другими. В первую очередь, медицинское страхование призвано устранить унаследованное от государственной монополии игнорирование интересов гражданина-потребителя медицинских услуг;

- высвобождении сил государственной  медицинской администрации и  имеющихся бюджетных средств  здравоохранения всех уровней  власти для осуществления деятельности, заключающейся в выработке и  осуществлении политики массовых  мер, направленных на повышение  уровня общественного здоровья, увеличение средней продолжительности  и качества жизни населения.

В последнее десятилетие стал очевидным  глубочайший кризис российского  здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное  общим замедлением темпов роста  производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение  необходимых расходов на здравоохранение  только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой  системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость  радикальных качественных перемен  в рамках самой этой системы. Это  вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Система здравоохранения в России нуждалась, прежде всего, в антимонопольных  мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям  отрасли; в противном случае нарастала  социальная напряженность, так как  медицинские учреждения не удовлетворяли  потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и  принят Закон “О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации”.

Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система  финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование  должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:

• прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования  наименее защищенных групп населения  и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном  уровнях);

• специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов  предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское  страхование);

• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий  и других хозяйствующих субъектов;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и (или) благотворительные  взносы или пожертвования;

• кредиты банков и других кредиторов;

• иные источники, не запрещенные  законодательством.

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое  обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских услуг  сверх установленных базовыми программами  медицинского страхования.

Законодательно определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская  организация (страховщик); медицинское  учреждение.

Вся система медицинского страхования  создается ради основной цели - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых  системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых  случаев, но отнюдь не ответственность  страховой системы за профилактику в широком понимании, которая  остается на ответственности государственной  системы здравоохранения.

Страхователями определены все  работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные  организации. Внебюджетные фонды обязательного  медицинского страхования также  являются страхователями, призванными  не только аккумулировать средства первичных  страхователей, но и организовать систему  учета, поступления и расходования средств на обязательное медицинское  страхование.

Страховые организации - это именно те новые структуры, которые появились  на рынке медицинских услуг и  стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей  посреднические функции. Главное - воплотить  в жизнь основной принцип страхования: " Деньги идут за пациентом". Для  пациента это означает, что страховая  компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и  предоставляются медицинские услуги, выступают на рынке продажи страховых  услуг как самостоятельно хозяйствующие  субъекты, несущие "предпринимательский  риск" в конкурентной борьбе за право  заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами застрахованного населения.