Фонды обязательного медицинского страхования

 

Содержание

 

	ВВЕДЕНИЕ	3
1.	Фонды обязательного медицинского страхования, структура и функции.	5
2.	Анализ доходов и расходов федерального (территориального) ФОМС	10
3.	Базовые и территориальные программы  обязательного медицинского страхования	19
	ЗАКЛЮЧЕНИЕ	22
	Список используемой литературы	23

Введение

 

 

Медицинское страхование  – форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, имеющее  своей целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной – дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) в силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой  гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским  услугам, предусмотренным программой ОМС.

Финансирование программы  обязательного медицинского страхования  производится государством. Источниками  финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи.

Принятый в Российской Федерации Закон обязательного  медицинского страхования соответствует  и международным правовым тенденциям. В большинстве развитых стран вопросы финансирования системы здравоохранения считаются одними из первостепенных. Решение этой задачи недопустимо пускать на самотек. Поэтому принятие Закона обязательного медицинского страхования – это серьезный шаг к отказу от остаточного принципа финансирования сферы здравоохранения и построению финансового задела для вывода ее на качественно более высокий уровень.

 

1. Фонды обязательного медицинского страхования, структура и функции.

 

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС  состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Медицинское страхование  подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское  страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. добровольное медицинское страхование является одним из видов финансово-коммерческой деятельности.

Структура системы обязательного  медицинского страхования представлена:

• Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
• Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами;
• Страховыми медицинскими организациями;
• Медицинскими учреждениями.

В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип: на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации.

II тип: в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями.

III тип: в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО.

IV тип: представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ — территориальный фонд ОМС.

Федеральный фонд ОМС

Федеральный фонд ОМС - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной политики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен Правительству и Законодательному Собранию РФ.

Управление Федеральным  фондом ОМС осуществляется коллегиальным  органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается Правительством Российской Федерации. Председателем правления Федерального фонда ОМС является Министр здравоохранения Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года №857.

Контроль за деятельностью  Федерального фонда осуществляет ревизионная  комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Территориальный фонд ОМС

Территориальный фонд ОМС - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ путем сбора страховых взносов по утвержденным в законодательном порядке тарифам и финансирования за счет собранных взносов территориальных программ ОМС. Территориальный фонд подотчетен органу представительной и исполнительной власти субъекта РФ. Территориальные фонды ОМС действуют во всех субъектах РФ и г.Байконуре. Следует отметить, что к концу 1993 года территориальные фонды ОМС были организованы уже в 79 субъектах РФ. В 33 субъектах РФ в системе ОМС образованы филиалы территориальных фондов ОМС. К началу 2001 года в системе обязательного медицинского страхования действовали 1129 филиалов территориальных фондов в 71 субъекте РФ, из них 516 выполняют функцию страховщиков. Для выполнения своих задач Территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Контроль за деятельностью  Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление  Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Основными задачами Фонда обязательного медицинского страхования являются:

• обеспечение предусмотренных законодательством мероприятий по всей общности обязательного медицинского страхования граждан;
• поддержка финансовой устойчивости системы обязательного медицинского обслуживания;
• участие в разработке и осуществлении государственной политики в области охраны здоровья населения и др.

В функции фондов включается контроль за своевременным и полным поступлением взносов, а также за рациональным их использованием.

Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Анализ доходов и расходов федерального (территориального) ФОМС

 

 

Действующая система  ОМС позволила изменить принцип финансирования отрасли здравоохранения. В рамках данной системы финансируется не медицинское учреждение как таковое, а медицинская услуга оказанная застрахованному. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства государственной системы ОМС  формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей.

Страхователями по ОМС, т.е. субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение  всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы на работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и с начала 2006г. составляет 1,1% от Фонда заработной платы

Страховые взносы в фонды  обязательного медицинского страхования  обязаны платить все хозяйствующие  субъекты независимо от форм собственности  и организационно-правовых форм деятельности. Взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносов с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и др.

Освобождены от уплаты страховых  взносов на ОМС общественные организации  инвалидов и находящиеся в  собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

Формирование доходной части бюджетов территориальных фондов ОМС происходит в основном из двух источников: за счет отчисления части единого социального налога (взноса), собираемого налоговыми органами и страховых взносов на ОМС неработающего населения (детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных; и т.д.) уплату которых осуществляет органы государственного управления субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Перечисление средств  в территориальные фонды ОМС  должно осуществляться в объеме, обеспечивающем выполнение территориальной программы ОМС. Однако, в связи с тем, что определение размера страховых взносов на ОМС неработающего населения отнесено к компетенции органов власти субъекта Российской Федерации на местном уровне действуют различные тарифы страховых взносов. Таким образом, в Российской Федерации имеется значительный разброс финансового обеспечения системы ОМС, причем отдельные регионы, либо совсем не перечисляют страховые взносы, либо платеж является чисто символическим. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования сумма перечисляемых средств по стране в целом в шесть раз меньше расчетной. Имеющаяся судебная практика по взысканию данной задолженности, к сожалению, является мало эффективной. В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации предусмотрен иммунитет бюджета, т.е. нельзя взыскать с бюджета суммы в нем не предусмотренные. Свободного же имущества у субъекта Российской Федерации (муниципального образования) на которое можно обратить взыскание, как правило, не имеется – все оно закреплено на праве хозяйственного ведения, либо оперативного управления за конкретными организациями.

Принудительное взыскание  страховых взносов на ОМС неработающего  населения в судебном порядке, либо с помощью органов прокуратуры  затрудняется еще и тем, что исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования назначается (и освобождается) на должность органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Таким образом, инициирование процедуры взыскания страховых взносов чревато освобождением исполнительного директора фонда от занимаемой должности.

Является очевидным, что  различные суммы финансирования сказываются на уровне оказания медицинских  услуг населению. В тех субъектах  Российской Федерации органы власти которой не придерживаются принципа «остаточного финансирования» социальной отрасли медицинская помощь застрахованному будет оказана на совершенно ином уровне чем в субъекте Федерации в котором органы управления внесли 1 рубль страховых взносов в год на одного застрахованного. Недофинансирование провоцирует взимание денежных средств с пациентов, которое в экономически неблагополучных регионах приобрело системный характер.