Система финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования в России, ее недостатки и пути совершенствован

Доходы формируются за счёт страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны и различных доплат пациентов. Страховой взнос в систему государственного ОМС представляет собой фиксированный процент от заработной платы и составляет 14,9%. Половину этого взноса (семь процентов) платит работодатель, вторую половину (семь процентов) оплачивает застрахованный. Дополнительный взнос, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс, застрахованный выплачивает в размере 0,9%.

Роль страховых медицинских организаций в ФРГ выполняют 168 больничных касс. Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в ОМС Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы союза железнодорожников и моряков. В правовом отношении они относятся к публично-правовым образованиям, являются самоуправляемыми организациями и подлежат государственному надзору на уровне федеральных земель. Выбор больничной кассы для граждан Германии является свободным.

Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья, своеобразным объединённым резервом финансов, по определённым критериям, общее количество которых — 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчёт осуществляется от базовой ставки по специальной методике, в зависимости от вышеназванных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке. В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованного дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счёт кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95%.[7,стр.113]

Дополнительный взнос представляет собой часть страхового взноса, выплачиваемого застрахованным в обязательном порядке. За получателей социальной помощи, безработных, пенсионеров доплату принимает на себя соответствующее ведомство. В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам дополнительные услуги. В тех случаях, когда больничные кассы эффективно управляют перечисляемыми из Фонда здоровья средствами, они могут возвращать своим членам взносы. В отличие от системы здравоохранения США страховой взнос в ФРГ не зависит от страховых рисков. Таким образом, в Германии отсутствует система софинансирования пациентом (конечный расчёт с производителем медицинских услуг), размер подушевого норматива и страхового взноса являются фиксированными и не зависят от тяжести заболевания и предстоящих расходов на лечение.

В настоящее время в Германии насчитывается около 2 087 больниц, 506 954 койко-мест, более 126 000 врачей, около 298 325 человек обслуживающего персонала. При этом больницы имеют разную правовую основу и не принадлежат государству. Расходы возмещаются непосредственно через систему ОМС (предметный принцип оплаты по количеству и качеству труда), вследствие чего 90% населения Германии не получают счетов за пребывание в больнице. Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесённые в больничные планы, финансируются соответствующей землёй совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт. Возмещение расходов больниц происходит независимо от состояния страховки пациента.

Высоким достижением национального здравоохранения считается разработанная на протяжении последнего десятилетия система унифицированных тарифов за медицинскую помощь (Система DRG). Она обязательна при расчётах цен за медицинские услуги, оказанные в больницах любого уровня при государственном и частном страховании. Идеологией DRG-системы является лозунг: «Одинаковые цены за одинаковые услуги в каждой земле». История создания, этапы совершенствования DRG-системы, эффективность применения заслуживают отдельной статьи в газете. Отмечу только, что DRG-система состоит из следующих элементов: первое — определение сходных, с точки зрения медицины, заболеваний и объединение их в классы с присвоением кода (чем-то это созвучно с применяемым в РФ КСГ, КДГ и т. д.). В настоящее время коды присвоены 1 200 классам заболеваний. Использование кодов обязательно для использования по всей стране. Второй элемент — это определение базовой федеральной стоимости случая лечения и использование унифицированных коэффициентов для расчёта стоимости в каждой земле федерации. Третий элемент — постоянная работа по совершенствованию системы с учётом точности заболевания, сопутствующего заболевания и т. д. Введение единых унифицированных тарифов по сокращению числа неэффективно работающих больниц сделало финансовые расчёты более прозрачными, повлияло на интенсификацию труда врачей, сократило сроки пребывания пациентов в стационаре (среднее — восемь дней), способствовало развитию амбулаторной службы и службы долечивания.

Но, конечно, и в Германии существуют свои проблемы. Речь идёт, в первую очередь, о ежегодном увеличении расходов на здравоохранение. Причинами этого являются: старение населения, увеличение количества хронических заболеваний, требующих длительного и дорогостоящего лечения, растущий спрос населения на новые технологии и медикаменты, увеличение числа безработных.

ФРГ обладает уникальным и впечатляющим по своим результатам опытом поэтапного реформирования национального здравоохранения, основу которого составляет государственное ОМС. Этот опыт представляет несомненный интерес для нас как пример поэтапной продуманной модернизации классической страховой модели здравоохранения, послужившей прототипом построения национальных моделей здравоохранения во многих странах, в том числе и в России. [4,стр.29]

Для России опыт ФРГ полезен и интересен в связи с некоторым сходством условий функционирования отрасли: как и ФРГ, Российская Федерация является федеративным государством с местным самоуправлением. Как и в ФРГ, в РФ бюджеты федеративных земель значительно отличаются друг от друга, что породило проблему обеспечения равной доступности медицинской помощи.

Предлагаемая новым Федеральным Законом модель ОМС в нашей стране в определенной мере напоминает систему медицинского страхования, принятую сейчас в Германии.

До 2009 г. в Германии была система больничных касс, в которые поступали все доходы по медицинскому страхованию. С 2009 года все средства начали поступать в единый фонд, который потом распределяется между больничными кассами по подушевому принципу. Пациент при этом выбирает, к какой больничной кассе прикрепиться. [4,стр.29]

ФФОМС РФ проводит активную работу по внедрению новых технологий медицинского страхования, экспертизы качества оказания медицинской помощи субъектам Федерации. В рамках программ обмена опытом организации эффективной системы здравоохранения ФФОМС РФ организовал ряд семинаров, в которых приняли участие руководители ТФОМС. [12]

В настоящее время в некоторых субъектах РФ уже внедряется система персонифицированного учета потребления лекарственных препаратов, позволяющая пациенту полностью контролировать свое медикаментозное лечение. Но это только первый шаг. Посредством реализации этого проекта ЛПУ могут информировать застрахованных о предоставлении им медицинской услуги, которая контролируется при помощи формуляра лекарственных средств. Следующий этап – введение системы электронного учета всех пациентов, которая будет включать в себя историю болезни, результаты исследований, объемы полученного лечения. То есть представлять собой самую полную медицинскую карту каждого клиента больницы или поликлиники, по которой можно будет легко проверить: соблюден ли в данном конкретном случае стандарт оказания медицинской помощи. Однако необходимо отметить, что все эти нововведения будут бесполезны, если сами застрахованные (пациенты) не будут проявлять к ним должного внимания.

Информирование страховых медицинских организаций и ТФОМС о нарушениях в сфере ОМС должно быть положено в основу взаимодействия с населением. [12]

Особый интерес представляет возможность перенятия такой особенности немецкой системы ОМС, как способ определения заработной платы врачей ЛПУ. Дело в том, что амбулаторная помощь в Германии в основном осуществляется докторами, которые работают по контракту с Региональной ассоциацией врачей и выполняют функции так называемых врачей страхкассы. Все они являются членами 23 региональных ассоциаций, через которые и получают свое вознаграждение, которое складывается из баллов, соответствующих той или иной медицинской услуге. Лечебный фонд один раз в квартал переводит на счет региональной ассоциации общую сумму, а доля каждого врача определяется количеством заработанных им баллов. Но это количество не может превышать установленного Лечебным фондом уровня.

В этом плане для Российской системы ОМС наиболее интересно внедрение и расширение работы профессиональных врачебных ассоциаций как в систему контроля качества лечения пациентов, так и в решение вопросов наравне с руководителями лечебных учреждений о материальном стимулировании работы врачей.

Интересно, что для оплаты медицинских услуг в Германии пациенты, застрахованные в государственной системе ОМС, используют электронную карту, на которую начисляется определенный процент в случае, если человек, в течение года не обращался к врачу. Возможность введения подобного способа накопления страховых средств в системе ОМС уже не раз обсуждалась и в России. Введение подобной практики позволит более рационально использовать средства, выделяемые на здравоохранение.

В связи с изучением опыта работы других стран и на основании новых документов, определяющих более эффективные методы контроля за использованием направляемых через ТФОМС финансовых средств, внесены изменения в систему организации вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи в системе ОМС, расширяются функции страховых медицинских организаций. [12]

Основными направлениями работы ТФОМС и СМО остается обеспечение бесплатности и доступности медицинской помощи для застрахованных, и именно поэтому следует рассматривать и активно внедрять новые формы, обеспечивающие более эффективное решение поставленных задач в рамках Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года.

В Германии медицинское страхование действительности работает в отличие от России, где страховой полис играет роль чисто номинальную и получить качественную медицинскую помощь без дополнительных финансовых вливаний с его помощью невозможно. В Германии же, напротив, страховка покрывает большую часть возможных затрат, по крайней мере, не придётся платить самому за обследования, покупать шприцы и бинты, а порой и лекарства (что весьма часто встречается в российских стационарах).

Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги. [12]

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне.

Решения вышеназванного перечня проблем в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации можно добиться, используя опыт зарубежных стран, внедряя инновационные технологии по информатизации отрасли здравоохранения.

Заключение

Обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

Проведенный в данной работе анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.

Проблем в здравоохранении достаточно много и необходимо объединить усилия ученых-медиков, медицинских работников, организаторов здравоохранения, общественных организации в их решении, чтобы обеспечить население ресурсоэффективной и качественной медицинской помощью.

Указанный перечень проблем носит общий характер. Их решение направлено на создание условий для предоставления гражданам медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и запросам населения, современным достижениям медицинской науки и технологии, ресурсам, располагаемым государством и гражданами. Более конкретные обязательства со стороны государства формулируются в ежегодно утверждаемых Правительством РФ программах государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. В этих документах фиксируется набор лечебных и профилактических услуг, который в совокупности представляет один из элементов социального стандарта в области здравоохранения. На основе федеральной программы формируются территориальные, с учетом которых планируются бюджетные расходы на здравоохранение и определяются потребности в финансировании за счет фондов обязательного медицинского страхования.