Система финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования в России, ее недостатки и пути совершенствован

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение Закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

При поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Федерального Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. [3,стр.126]

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

3. Сутью социальной проблемы  медицинского страхования в нашей  стране является то, что использование  медицинского страхования (обязательного  и добровольного) не находит поддержки  как среди врачей, так и среди  населения. Поддерживают медицинское  страхование не более 14% врачей. Кроме  того, отношение населения к медицинскому  страхованию крайне противоречиво  и имеет явную тенденцию к  отрицательному. Таким образом, медицинское  страхование, как способ реформирования  отечественного здравоохранения  в целом, имеет в России крайне  ограниченную социальную базу.

Наличие обозначенной выше проблемы способствовало региональным диспропорциям в становлении и развитии системы медицинского страхования, что в свою очередь приводило к значительной дифференциации конституционных прав и реальных возможностей населения в получении медицинской помощи. До сих пор данная проблема решена не в полном объеме.

4. Особой проблемой является  проблема управления, обеспечения  и экспертизы качества медицинской  помощи. Лицензионная деятельность  регулируется рядом нормативно-методических  документов по проведению сертификации  и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

5. Еще одна острая проблема - это проблема достоверности  информации о поступлении и  расходовании государственных средств  системы ОМС. Функции государственных  органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

6. Низкие тарифы оплаты  медицинских услуг. Структура тарифов  в системе ОМС формируется  исходя из планируемого объема  и выделяемого финансирования, а  не расчетной стоимости лечения  законченного случая.

7. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников. Поступления  от платных услуг в ЛПУ часто  распределяются не на основе  ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных  пристрастий главврачей. Врач оказывается  в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться  своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию  к оказанию качественной медицинской  помощи, даже за плату. [5,стр.45]

Существующая система финансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

Прежде всего, можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать "системой ОМС", по сути, не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования

• у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

• обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на ОМС от фондов ОМС к налоговым структурам;

•  внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют);

•  программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

К наиболее значимым проблемам, стоящим перед медицинским страхованием в Российской Федерации в настоящее время также относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой. [5,стр.63]

В целом, проблем в здравоохранении достаточно много и необходимо объединить усилия ученых-медиков, медицинских работников, организаторов здравоохранения, общественных организации в их решении, чтобы обеспечить население ресурсоэффективной и качественной медицинской помощью.

3.2.  Пути решения проблем в системе обязательного медицинского страхования. Зарубежный опыт.

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель ОМС в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. На нем и остановимся. [7,стр.93]

В Германии ОМС охватывает приблизительно 89% всего населения и контролируется государством. Опыт немецких коллег может быть нам очень полезен, поскольку эта система действует там несколько дольше, чем в РФ. К примеру, в части контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам, в Германии каждая медицинская услуга доходит до потребителя, так как полностью контролируется самим застрахованным. Пациент прекрасно знает, сколько раз он обращался к врачу, какие процедуры ему были сделаны, какие лекарственные средства он принимал. То есть все организовано таким образом, чтобы защитить права застрахованного гражданина.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

В Германии со времён Бисмарка существует одна из старейших в Европе систем государственного социального страхования, которая традиционно включает в себя государственное ОМС, государственное страхование по длительному уходу, государственное пенсионное страхование, государственное страхование от безработицы и государственное страхование от несчастных случаев. Государственное медицинское страхование встроено в общую систему социального страхования ФРГ. [7,стр.104]

Здравоохранение ФРГ с годовым оборотом в 250 млрд. евро традиционно считается одним из лучших в мире. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан. Насчитывается 4 млн. рабочих мест, система здравоохранения является крупнейшей сферой занятости в Германии. В целом расходы на здравоохранение составляют 10,4%, это больше чем в среднем по странам Международной экономической организации развитых стран, в которую входит тридцать одно государство.

Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана в Германии в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей, основывалась на принципе солидарности (перераспределении средств от здоровых к больным, от молодых к пожилым, от одиноких к семьям, от богатых к бедным, от мужчин к женщинам), а также базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях. С 1980 года немецкая система здравоохранения реформировалась четырнадцать раз, чтобы затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.

Система медицинского страхования в ФРГ состоит из государственного ОМС и частного медицинского страхования. Доминирующее значение имеет система государственного страхования. Большинство населения застраховано в системе государственного ОМС (примерно 89% или около 70 млн. чел.), частную страховку имеют около 9% населения. Оставшиеся 2% — это представители профессий, которые подлежат особому виду страхования (пожарные, военные, полиция и т. д.), или лица, вообще не имеющие страховки. [7,стр.106]

По закону каждый гражданин Германии должен иметь страховку. Государственное ОМС законодательно является обязательным для всех работающих граждан, а также работающих на территории Германии иностранных граждан с заработной платой менее 48 600 евро в год. Важной особенностью является то, что полисы ОМС являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении, застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях — до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного. Неработающие жители страхуются за счёт средств федерального бюджета, а пенсионеры за счёт средств фонда пенсионного страхования. Государственное ОМС включает в себя: стационарное лечение, амбулаторное лечение, лекарственное обеспечение, стоматологическую помощь, реабилитацию, транспортные услуги и выплату пособий по болезни. Государство выполняет регуляторные и контрольные функции.

Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4 050 евро в месяц, а также самозанятым и государственным служащим. Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний, которые предлагают любой объём страхового обеспечения по выбору застрахованного. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия выплачивается в расчёте на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что он заработал больше, чем пороговая сумма дохода, в течение каждого из трех последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного ОМС. Это правило имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, оставаться в системе медицинского страхования в течение длительного периода времени.