Фонд обязательного медицинского страхование: состояние и перспективы развития

   Таким образом,  принцип солидарной взаимопомощи  охватывает индивидуально-групповой,  профессионально-отраслевой и государственный  уровни. Его сильными сторонами  выступают: проявление справедливости  и сочувствия между людьми, практическое  воплощение реализации прав человека  и его основных свобод.

   С другой стороны,  при организации медицинского  страхования зачастую без поддержки  государства не обойтись. Это  связано с тем, что ряд сложных  вопросов общественного здоровья  можно удовлетворительным способом  решить только государству. Например, при проведении не формальной, а углубленной диспансеризации населения и применении современных методов массового мониторинга, здоровья людей. Участие государства в финансировании медицинского страхования организуется на основе принципа субсидиарности.

   Применительно к  устройству системы здравоохранения  принцип субсидиарности позволяет обеспечивать баланс основополагающих принципов функционирования страховых институтов и государственных структур: солидарности и самоответственности, справедливости и общего блага.

   Значительное разнообразие  в существующих подходах при определении принципов медицинского страхования требует их концептуального упорядочения, что выполнено Международной организацией труда, предложившей их классификацию:

   Важнейшими из  них, по их мнению, являются:

 

- равноправие и отсутствие  дискриминации, что подразумевает  его  распространение на всех членов страхуемых категорий населения (работников и их семей) независимо от пола, национального происхождения, гражданства или места проживания;

  

- солидарность и взаимопомощь  при организации финансового  обеспечения страховой защиты;

 

- обязательность участия  в соответствии с законом, что  позволяет обеспечивать социальную  защиту всем застрахованным, независимо  от воли других субъектов страхования;

 

- общая ответственность  государства, что проистекает  из природы прав человека в  области социального обеспечения;

  

- демократическое управления, что подразумевает участие представителей  работников и работодателей в  управлении социальным страхованием.

   Важными принципами  организации обязательного медицинского  страхования являются принципы  доступности и равенства в  получении медицинского помощи. Считается, что доступность к  системам здравоохранения  и  объем потребления медицинских  услуг не могут определяться только уровнем платежеспособности человека. Более того, как правило, наибольшая потребность в медицинской помощи характерна для лиц с низкими доходами, поскольку их жизнедеятельность протекает в худших условиях быта и труда, а поэтому состояние их здоровья отличается худшими показателями.

   Поэтому соблюдение  принципов равноправия и отсутствия  дискриминации в получении медицинской  помощи вызывает необходимость  перераспределения значительной  части бюджета государственных  и страховых систем в пользу  наиболее нуждающихся в ней  пожилых, детей, лиц с низкими  доходами. Социальная поддержка  более нуждающихся в медицинской  помощи членов общества базируется  на принципах солидарности и  взаимопомощи при организации  финансового обеспечения страховой  зашиты.

   Масштабы перераспределения  финансовых ресурсов в медицинском страховании имеют свои пределы, поэтому в большинстве стран для обеспечения доступности и равенства в получении медицинской помощи используют государственное бюджетное финансирование, при котором государство организует и финансирует не только весь набор социального здравоохранения, но и значительную часть медицинской помощи, наиболее часто востребованной.

   Медицинское страхование содержит как страховой, так и социальный аспекты. Благодаря такой двуединой природе функции обязательного медицинского страхования призваны решать задачи, как по покрытию финансовых издержек рисков, так и по защите застрахованных лиц от типичных видов социальных рисков.

   Целевая функция  медицинского страхования, как  и любого другого, состоит в  перераспределении (или раскладке)  убытков определенной численности  лиц между многими. В наиболее  классической формуле выражения  его предназначения страхование  описывается как взаимный эквивалентный  обмен рисками (потенциальными  убытками).Заинтересованные в реализации данной функции субъектов объединяются в обществе взаимного страхования и формируют для этих целей страховой фонд, предназначенный для погашения будущих убытков.

   Страховщик, собирая страховые взносы от многих страхователей, аккумулирует значительные финансовые ресурсы, что позволяет ему обеспечивать застрахованных страховыми услугами в случаях наступления для них страховых случаев.

   Функции страхования при этом заключаются в том, чтобы защитить застрахованное лицо (наемного работника и его семью) финансовых последствий наступления социального риска с помощью зарезервированных (накопленных) средств. Для этого страхи и, вносит страховщику в пользу застрахованного работника определенные по закону размеры страховых платежей, решая тем самым задачу покрытия риска. Одновременно с этим он передает страховщику (перекладывает на него) финансовые последствия социальных рисков.    

Функциями системы ОМС  являются:

 

-рациональное использование и повышение эффективности имеющихся бюджетных и страховых финансовых ресурсов и медицинской инфраструктуры с помощью создания дополнительных стимулов у медицинских работников и улучшение на этой основе качества медицинской помощи;

  

-усиление профилактической работы, устранение имеющего место неравенства в доступе к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан.

   Важнейшей функцией социального страхования выступает воспроизводственная функция, которая обеспечивает трансформацию части заработной платы в страховые резервы для строго целевого использования.

   С макроэкономической (с народнохозяйственной) точки зрения источником резервирования социального страхования выступают необходимый труд и необходимый продукт - как объективная основа важнейших социально-экономических пропорций регулирования стоимости рабочей силы. В микроэкономическом же разрезе (т.е. на уровне предприятий) — это часть издержек производства (себестоимости продукции). Их общественно нормальный уровень объективно складывается как результат двух составляющих: величины

признаваемых социальных рисков (их частоты и тяжести) и законодательно установленной меры их компенсации.

   Временной диапазон воспроизводственной функции простирается не на месяц и даже не на год, а на весь жизненный цикл человека. Это означает, что возмещение стоимости затрат на воспроизводство рабочей силы включает в себя набор потребностей не только в активные периоды трудовой жизни работника, но и в случае постоянной утраты трудоспособности.

   В системе социального страхования, исходя из его природы, каждый субъект экономических и социальных отношений реализует свой интерес:

 

-работники (и члены их семей) могут рассчитывать на солидарную страховую защиту в случае болезни;

 

-работодатели, внося страховые взносы (как разновидность и часть оплаты труда), защищают себя от сбоев в функционировании рабочей силы и считают себя ответственными за формирование социального мира;

 

 -государство, делегируя (через законы) социальным субъектам право на создание обществ взаимного страхования, сводит свою ответственность за социальный мир к роли организатора, контролера и арбитра.

   Другой важнейшей функцией социального страхования выступает функция аккумуляции и солидарного перераспределения страховых резервов при наступлении страховых случаев. Данная функция позволяет обеспечивать перераспределение страховых средств с позиции солидарного участия субъектов страхования в оказании материальной помощи тем из них, для которых наступают страховые случаи.

   Экономическим механизмом социального страхования выступает солидарная (замкнутая в рамках страхового сообщества) раскладка материального ущерба. Это позволяет страховым субъектам, которые не затронуты страховыми случаями, поддерживать тех, кто ими затронут. Это выражается в том, что здоровые платят за больных и за инвалидов, трудозанятые оказывают солидарную поддержку безработным.

   Экономический механизм перераспределения в системе социального страхования организован на основе формирования страхового фонда с помощью определения заранее фиксированных страховых платежей и который является специализированным источником возмещения ущерба застрахованным.

   К функциям социального страхования относится социальная защита застрахованных. Она является целеполагающей для двух других: воспроизводственной и перераспределительной. Социальная защита в социальном страховании выражается в сохранении имеющегося (достигнутого) жизненного уровня застрахованных с помощью механизмов компенсации утраченного заработка или дополнительных непредвиденных расходов, связанных с лечением или реабилитацией (медицинской, профессиональной или социальной).

   Принципиальные моменты, которые отличают медицинское страхование от других институтов здравоохранения и социальной защиты, состоят в следующем:

   -застрахованные защищаются от утраты заработной платы, т. е. размер страховых взносов и компенсационных выплат увязан именно с заработной платой;

   -получателями страховых услуг могут быть только застрахованные, которые своими личными страховыми взносами и взносами в из пользу работодателей приобрели право на данный вид социальной защиты. Других условий не выдвигается.

   Права застрахованных, уровни их защиты и перечень  страховых

услуг основаны на размерах заработной платы, которая служит базой  для исчисления страховых взносов, периодов уплаты страховых взносов  и других квалификационных характеристиках  социального страхования. При этом не принимается во внимание степень  нуждаемости (как это имеет место  при социальной помощи).

 

 

2. Финансовые механизмы обязательного медицинского страхования с позиции социальной и страховой защиты.

 

Государственная политика в  области охраны здоровья населения  строится исходя из предпочтения в  выборе:

 

 - социальная солидарность или индивидуальная социальная ответственность;

 

- коллективное или индивидуальное  удовлетворение потребностей в  медицинских услугах;

 

- социальная справедливость  или экономическая эффективность.

   Этот выбор предопределяет  не только разные сочетания  частного и государственного  секторов в предоставлении медицинских  услуг населению, но и систему  организации обязательного медицинского  страхования и его финансовый  механизм, о чем свидетельствуют  различные модели построения  ОМС в различных странах, важнейшими  особенностями которых выступают  их финансовые механизмы.

   Эксперт ОЭСР И.  Харст выделяет семь главных методов финансирования и медицинского обслуживания:

  

- три модели добровольного  медицинского страхования, включающие  частное компенсационное страхование,  частное договорное страхование  и смешанную модель частного  страхования;

 

 - три модели обязательного медицинского страхования или финансирования за счет бюджетных средств, включающие государственное компенсационное страховании, государственное договорное страхование и смешанное государственное страхование;

 

- добровольная непосредственная  оплата медицинских услуг населением.

   Обязательное медицинское  страхования определено в российском  законодательстве как разновидность  социального страхования, форма  социальной защиты интересов  населения в области охраны  здоровья.

   Как и любой  вид страхования, медицинское  страхование направлено на аккумуляцию  финансовых средств, используемых  для компенсации последствий  рисков. В медицинском страховании рисками являются затраты на оказание медицинской помощи при заболеваниях и несчастных случаях.

   Предметом медицинского  страхования являются экономические  отношения основных субъектов  правоотношений по поводу компенсации  материальных последствий социальных  рисков для застрахованных лиц,  связанных с их заболеваемостью  и несчастными случаями в быту  и на транспорте.

   С финансовых позиций  цель ОМС состоит в компенсации  материальных последствий рисков  заболеваний и в привлечении  финансовых ресурсов (дополнительных  к бюджетным источникам) для оказания  медицинской помощи застрахованным  лицам, которыми выступают наемные  работники, члены и семей, а  также нетрудоспособные члены  общества (дети и пожилые граждане).

   Медицинское страхование  позволяет распределить плату  за услуги во времени и между  застрахованными лицами. Страхование  можно осуществлять либо на  базе регулярно вносимых премий  ( страховых взносов) за счет имеющихся финансовых ресурсов у населения, учитывающих риск (как причастном медицинском страховании), либо на базе страховых взносов, связанных с заработной платой (как при социальном медицинском страховании), что подразумевает некоторое распределение средств в пользу низкодоходных групп работников.

   Степень распределения  риска и солидарного участия  зависит от размера группы  застрахованных лиц, охваченных  страхованием. Наиболее эффективно  распределение риска происходит  в случаях применения общенациональных  систем социального медицинского  страхования.