Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания�(синдром ДВС)

 
 
 
 

Синдром  диссеминированного  внутрисосудистого  свертывания 
(синдром ДВС) 

Волгоградский государственный медицинский университет 

Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии

 
 
 
 

Определение  синдрома ДВС 

Термином  ДВС-синдром обозначается неспецифический  общепатологический процесс, в основе  которого лежит рассеянное диффузное  свертывание крови в микрососудах  с образованием множества микросгустков  и агрегатов клеток крови, блокирование  кровообращения в органах и  развитие в них глубоких дистрофических  изменений

 
 
 
 

Основные  функционально-структурные  компоненты системы  гемостаза 

• Сосудистая  стенка
• Форменные элементы крови
• Плазменные ферментные и неферментные системы

 
 
 
 

Сосудистая  стенка. Синтезирует и секретирует: 

• ингибитор  агрегации тромбоцитов простациклин
• основной физиологический антикоагулянт – антитромбин III
• активаторы фибринолиза
• факторы, необходимые для адгезии тромбоцитов и образования тромба – фактор Виллебранда и коллаген

 
 
 
 

Форменные  элементы крови.

Тромбоциты. Обладают: 

• ангиотрофической  функцией (поддерживают нормальную  структуру и функцию эндотелиальных  клеток микрососудов);
• способностью к адгезии (прилипают к поврежденной сосудистой стенке) и агрегации (склеивании друг с другом);
• способностью подержания спазма сосудов при их повреждении;
• способностью выработки факторов (1-12), активирующих свертывающую систему крови и влияющих на систему фибринолиза.

 
 
 
 

Плазменные  ферментные и неферментные  системы 

• свертывающая
• фибринолитическая
• калликреин-кининовая

 
 
 
 

                Антикоагулянты.

-  физиологические  (первичные):

    антитромбин III, гепарин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин

-  вторичные, образующиеся  в процессе протеолиза:

    антитромбин I, продуты деградации  фибриногена. 

          Фибринолитическая  система.

-  основной компонент  – фибринолизин  (плазмин), содержащейся  в плазме в виде  профермента –  плазминогена;

-  система неферментного  фибринолиза. 

 
 
 
 

Плазменные  факторы 

I  фибриноген

II  протромбин

III  тромбопластин (тканевой фактор)

IV  ионы Ca++

V  проакцелерин (Ас-глобулин, лабильный фактор)

VI  акцелерин

VII    проконвертин (стабильный фактор)

VIII  антигемофильный  глобулин

IX  плазменный компонент тромбопластина (фактор  Кристмасса, антигемофильный фактор В)

X  фактор Колера (фактор Стюарта-Праузра, протромбиназа)

XI  плазменный предшественник тромбопластина

XII    контактный фактор (фактор Хагемана)

XIII  фибринстабилизирующий  фактор

 
 
 
 

Схема  каскадного свертывания  крови (по MacFarlane) 

Внутренний  механизм 

Внешний механизм 

Контакт 

Повреждение  тканей 

XII 

XII a 

XI 

XI a 

IX 

IX a 

VIII 

VIII a 

X 

X a 

II 

II a 

I 

I s 

I i 

III 

(тканевой  фактор) 

тромбоциты 

XIII 

VII 

VII a 

IV, V 

IV 

IV

 
 
 
 

Этиологические  факторы и нарушения, вызывающие ДВС  синдром (по R. Handin) 

Бактериальные (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, менингококковые, вызванные грамотрицательными  бактериями)

Вирусные (арбовирусы, вирусы оспы, ветряной  оспы, краснухи)

Паразитарные (малярия, кала-азар)

Риккетсиозные ( пятнистая лихорадка Скалистых  гор)

Грибковые (острый гистоплазмоз) 

Инфекции 

Аневризма  аорты

Гемолитический  уремический синдром

Острый  гломерулонефрит

Синдром  Казабаха – Мерритт (гигантская  гемангиома) 

Поврежде-ния эндотелия 

Акушерская  патология (отслойка плаценты, эмболия  околоплодными водами, внутриутробная  смерть плода, аборт во втором  триместре беременности)

Гемолиз

Опухоли

Жировая  эмболия

Повреждение  тканей (ожоги, отморожения, огнестрельные  раны) 

Высвобождение  тканевых факторов

 
 
 
 

По  клиническому течению  ДВС синдром бывает: 

• острым (вплоть до молниеносного);
• подострым;
• хроническим;
• рецидивирующим.

 
 
 
 

Стадии  ДВС синдрома: 

• Гиперкоагуляция  и агрегация тромбоцитов.
• Переходная с нарастающей коагулопатией потребления, тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
• Глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови.
• Неблагоприятный исход или восстановительная.

 
 
 
 

Симптомы  ДВС синдрома: 

• признаки  нарушения микроциркуляции в  органах;
• тромботические и геморрагические явления
• нарушения свертываемости крови

 
 
 
 

Поражения  органов-мишеней  при ДВС-синдроме: 

Нарушения  функции, обусловленные ишемией, вплоть  до мелкоочаговых инфарктов 

Ишемия  миокарда, нарушения мозгового кровообращения 

Коронарные  сосуды и сосуды мозга 

Профузные  кровотечения, гемор-рагическое пропитывание слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с диапедезным кровотечением 

Острые  язвы желудка и кишечника  

Желудок  и тонкий кишечник 

Повторяющиеся  коллаптоидные состояния 

Острая  недостаточность надпочечников  

Надпочечники 

Боль  в области печени, нарастающая  иктеричность склер, гипербилирубин-емия, желчные пигменты в моче 

Гепаторенальный  синдром, с почечной и печеночной  недостаточностью  

Печень (+почки) 

Олигурия  или анурия, азотемия 

Острая  или подострая почечная недостаточность 

Почки 

Одышка, цианоз, ателектазы, крепитация и  застойные мелкопузырчатые хрипы, склонность к развитию отека  легких 

Шоковое  легкое 

Легкие

 
 
 
 

Показатели  гемостаза при  различных стадиях  ДВС-синдрома ( по  Е.П.Иванову) 

60 

50 

75 

80 

60-75 

Ретракция  сгустка, %% 

>15 

>10 

>15 

>20 

2 

ПДФ-продукты  деградации фибриногена, мкг/л 

±  

±  

+ 

++ 

отр 

Протаминовая  проба 

±  

±  

++ 

+ 

отр. 

Этаноловая  проба 

70-100 

30-60 

75-80 

80-90 

80-120 

Антитромбин III, %% 

15-22 

22 

20 

17 

15-20  мин 

Протромбиновое  время 

3-6 

1,5 

2-3 

3 

2-4 г/л 

Фибриноген 

9-12 

15-20 

10-12 

7-9 

9-11 сек 

Аутокоагулограмма 

7-10