Профилактика заболеваний слухового аппарата у детей дошкольного возраста

Указанные особенности  анатомического строения слуховой трубы  способствуют тубарному пути распространения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость. 
У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем. 
У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков.

Отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую  растяжимость, 
Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см). 
Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.

 Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3—4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании. 
Формирование слуховой трубы заканчивается к 5-10 годам. 
Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей :

• чешуи {pars squamosa),
• барабанной части {pars tymptmica);
• каменистой части {pars petrosa), или пирамиды, а также скулового отростка.

Между частями пирамиды у  новорожденных имеются щели. 
Каменисто-чешуйчатая щель Глазера {Jissura petrosquamosa) зарастает к 4-му году жизни ребенка.

 Ввиду незарашения каменисто-чешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма. 
Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкостницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой шели, которая играет как бы роль клапана. Этим и объясняется высокая частота образования субперио-стальных абсцессов у детей раннего возраста^ хотя прорыв гноя через наружную стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко, 
В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды

Сосцевидно-чешуйчатая щель (Jissura mastoideosquamosd) — продолжение каменисто-чешуйчатой шели на наружной поверхности височной кости, зарастает к концу 2-го года жизни.

 Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно), 
Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом. 
Сосцевидный отросток (processus masmideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2—3 годам появляется надпро-ходная ость {spina suprameatum) — важный ориентир при операциях на ухе. 
В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость — сосцевидная пешера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.

 Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К моменту рождения она достигает 6-7 мм, от средней черепной ямки отделяется тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Толщина кортикального слоя у новорожденного всего 1—2 мм, в 5—6 лет — 5—6 мм, в 9 лет — уже 10 мм.

 Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка. 
Иногда рядом с пещерой имеются еще 1—2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значительно глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже. 
Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пластинка чешуи утолщается.

 У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты). 
Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухоносных клеток начинается с 4—5 мес и окончательно завершается к 3—5 годам. 
Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значительной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации полостей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний. 
Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневматизации. 
Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Различают пневматический, диплоэтический, склеротический типы. 
Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой трубы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким кубическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превращается в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматизации. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматическим типом строения.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновременно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8—12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка . 
Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3—5-месячного возраста на развитие сосцевидного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благодаря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.

 Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит. Развитие сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приводит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и яремным отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется. Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

 К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и непосредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица яремной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту. 
Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка.

 Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у грудного ребенка — 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1—3 лет и до 4,2 мм в 4—7 лет. В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии. 
Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она составляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет — 3,2 мм, от 4 до 7 лет — 4,5 мм. В результате предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в 3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств. Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала лицевого нерва составляет 5—10 мм.

 Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует учитывать при проведении разрезов за ухом и антротомии. 
Лицевой нерв (п. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный канал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.

 В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до 4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая, максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис-ценции. С возрастом эти щели зарастают. У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого нерва и spina suprameatum.

 Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизонтально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого нерва у новорожденного может наступить даже при наложении щипцов во время родов. В этом же месте от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani) и затем в изолированном канале направляется в височную кость. 
Лицевой нерв на значительном протяжении проходит через височную кость и поэтому часто вовлекается в воспалительный процесс, повреждается при ее травмах и даже во время ряда хирургических вмешательств на ухе. 
Канал лицевого нерва (canalis fasialis) начинается в глубине внутреннего слухового прохода, проходит через пирамиду в поперечном направлении изнутри кнаружи, затем идет через среднее ухо и оканчивается на основании черепа непосредственно кзади от шилососцевидного отростка. 
Общая длина немала: у взрослого достигает 23—29 мм, у зрелого плода — 15 мм. Увеличение длины канала происходит вместе с ростом среднего уха примерно до 20-летнего возраста.

 С точки зрения анатомических и хирургических особенностей канал лицевого нерва делят на 3 отдела.

 Лабиринтный, или внутрискалистый, отдел составляет около 3 мм. 
Проходит под передневерхней поверхностью пирамиды в костном канале, у новорожденных иногда просто по полуканалу или глубокой борозде, свободно открывающейся в полость средней черепной ямки. 
Внутрискалистая часть канала лицевого нерва переходит в барабанный отдел под углом, образуя расширение. В этом месте от коленчатого узла (ganglion geniculi) отходит большой поверхностный каменистый нерв, который у детей младшего возраста открыт. Этот отдел лицевого нерва находится в самом близком соседстве с внутренним ухом. В связи с этим его гнойные поражения сопровождаются парезами лицевого нерва.

 Барабанный отдел у новорожденного составляет 6—7 мм. К 3-летнему возрасту он достигает 10 мм и в дальнейшем не увеличивается. 
Эта часть канала имеет горизонтальное направление и идет под крышей барабанной полости назад по ее внутренней стенке.

 Над каналом находится возвышение — ампула горизонтального полукружного канала, под лицевым нервом — окно преддверия со стременем. Под окном преддверия располагается другое возвышение — мыс (promontorium), большую часть которого занимает основной завиток улитки. Под мысом, ближе к задней стенке наружного слухового прохода, находится окно улитки, затянутое вторичной барабанной перепонкой.

 Толщина стенки канала около 0,25 мм. В детском возрасте эта часть канала часто имеет дегисценции, в некоторых случаях они затянуты фиброзной пленкой. 
Сосцевидный отдел. На уровне задней стенки наружного слухового прохода лицевой нерв делает второе колено и направляется в толще сосцевидной части книзу вертикально.

Длина сосцевидного отдела у зрелого плода здесь  достигает 6 мм, к концу первого  десятилетия примерно 10-11 мм, у взрослого 13—14 мм. 
Скуловой отросток (processus zygomaticus) височной кости у детей довольно часто вовлекается в воспалительный процесс: развивается острый зигомати-цит. В связи с этим важно знать его возрастные анатомические особенности. 
Исходным местом формирования основания скулового отростка является нижний отдел чешуи височной кости. На ее наружной поверхности у новорожденного имеется небольшой костный выступ, который располагается над неполностью замкнутым в этом возрасте барабанным кольцом. 
До 3 лет строение основания скулового отростка в основном губчатое, лишь изредка встречаются воздухоносные клетки.

 С 3 до 8 лет основание скулового отростка принимает более горизонтальное положение и образует верхнюю стенку наружного слухового прохода, кроме того, развивается его пневматизация. 
У детей старше 8 лет губчатое и пневматическое строение скулового отростка встречается редко: он становится более компактным.

 Иногда в период наибольшей пневматизации воздухоносные ячейки соединяются с барабанным пространством. Как правило, воздухоносные ячейки связаны с пневматизированными клетками сосцевидного пространства, но имеются исключения. Этим объясняется развитие изолированных острых зиго-матицитов независимо от предшествующих воспалений сосцевидного отростка. 
Строение свободной части скулового отростка всегда губчатое или компактное, воздухоносные клетки в этой области не встречаются. 
Для хирурга важно также топографическое соотношение основания скулового отростка и пещеры: до 3-летнего возраста они находятся на одной линии; с 3 до 8 лет образуют тупой угол, поскольку пещера опускается книзу; в дальнейшем угол схождения их осей становится прямым.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо располагается  в толще пирамиды височной кости, структуры которой к моменту  рождения развиты полностью и  имеют почти ту же величину, что и у взрослых (рис. 2.8). Оно состоит из костного и перепончатого лабиринтов. 
В пирамиде височной кости располагается плотная костная капсула, имеющая очень сложное строение, — костный лабиринт.

 Он состоит из трех  анатомических отделов: улитки, преддверия  и полукружных каналов. Капсула  лабиринта состоит из плотной  кости толщиной в 2—3 мм, которая  отделяет его от задней черепной  ямки. С возрастом капсула сливается  с пирамидой.