Метаболический синдром в становлении репродуктивного здоровья у девочек-подростков

 

 

 

 

• Избыток инсулина усиливает выброс ЛГ в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином и увеличивает биологическую активность андрогенов посредством снижения синтеза в печени ПССГ.
• В результате гиперандрогении развивается гирсутизм, нарушение менструального цикла и бесплодие.

 

 

 

 

• К факторам которые могут быть взаимосвязаны с аномальной секрецией гонадотропинов относят так же лептин.
• Повышение концентрации лептина при ожирении нарушает ритмичность выделения гонадолиберина.

 

 

 

 

• Избыточная масса тела более 30 кг/м2, ассоциируется с повышением частоты гирсутизма, гипертестостеронемией, нарушением менструального цикла и бесплодием.
• Снижение массы тела может способствовать купированию данных симптомов.

 

 

 

 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

СРЕДСТВА

(вспомогательные 

средства лечения)

 

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

СРЕДСТВА

 

ЛЕЧЕНИЕ

КОМПЛЕКСНОЕ

 

Основная задача:

Выработка новых долговременных

навыков правильного пищевого

поведения и физической активности

 

 

Формирование правильного образа  жизни

пациента с ожирением – залог

отсутствия рецидивов заболевания

 

 

 

 

 

• Первой причиной является эмоциональная нестабильность, возникающая в результате применения строгих диет, которая получила название «диетическая депрессия»
• Выраженный эмоциональный и вегетативный дискомфорт приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диетических рекомендаций и к рецидиву набора массы тела.

 

 

 

 

 

• Вторая причина. Больной продолжает соблюдать рекомендации, но масса тела перестает снижаться на фоне терапии.
• Возникновение «Весового плато», приводит к неверию в эффективность лечения и соответственно к его прекращению.
• В процессе терапии «Весовое плато», появляется обязательно, когда, несмотря на продолжающиеся усилия врача и больного после потери 6-10 кг масса тела прекращает снижаться.
• Этот период может длиться от 1 и более месяцев, однако, если не бросить терапию, похудение продолжится.

 

 

 

 

• Третья причина. После курса лечения больной возвращается к прежнему образу жизни и у него возникает рикошетный набор массы тела. Это часто встречающаяся ситуация связана с тем, что до сих пор практикуются кратковременные курсы лечения в 1-3 мес и отсутствует долговременная стратегия терапии.
• На самом деле новые пищевые привычки, которые вырабатываются у больного на первоначальном этапе терапии, должны сохраняться на всю жизнь. Возврат к прежнему образу жизни гарантированно приводит к рецидиву заболевания.

 

 

 

 

 

   Четвертая причина. При назначении лечебных программ, как правило, не доучитываются особенности нарушений пищевого поведения больного, что значительно снижает эффективность терапии и приводит к возникновению «диетической депрессии»

 

 

 

 

   Коррекция пищевого поведения с отказом от неправильного пищевого стереотипа подчас так же сложна, как и лечение других зависимостей, и обязательно должна включать поведенческую терапию.

 

 

 

 

Основная проблема – 

рецидив заболевания

 

«диетическая

депрессия»

 

Эмоциональная 

нестабильность

 

рикошетный

набор массы тела

 

«весовое

плато»

 

 

 

 

   Следующая задача – сформировать у больного стремление не к иллюзорным, а к реалистичным целям.

 

 

 

 

• Все пищевые ограничения пациента рекомендуется обязательно распространять на всю его семью.
• Сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышленниками и активными участниками процесса похудения пациента.

 

 

 

 

   Современные препараты, используемые в настоящее время для терапии ожирения и коррекции пищевого поведения, делятся на 2 класса: центрального и периферического действия.

 

 

 

 

• Патогенетически обоснованным при лечении МС является использование препаратов, обеспечивающих снижение инсулинорезистентности – бигуаниды (метформин).

 

 

 

 

Бигуаниды (метформин):

 

• улучшают чувствительность периферических тканей к инсулину,
• повышают связывание инсулина с рецепторами,
• подавляют глюконеогенез из лактата,
• уменьшают таким образом гиперпродукцию глюкозы печенью и снижают гипергликемию натощак,
• обладают антиатерогенным эффектом (снижая ЛПОНП, умеренно снижает ТГЦ)
• обладает анорексигенным действием (не центрального генеза), уменьшая тем самым степень ожирения.

 

 

 

 

Тиазолидиндионы (авандия)

 

   Являются группой препаратов, наиболее эффективно снижающих инсулинорезистентность

 

 

 

 

   Препарат центрального действия – сибутрамин. Он воздействует не только на серотонинергические, но и на норадренергические системы мозга.

Флуоксетин – показан больным ожирением, у которых наблюдается сниженная насыщаемость и эмоциогенное поведение.

 

 

 

 

• «Римонабан» - реализует свои эффекты через эндоканнабиноидную рецепторную систему головного мозга.
• Подавляет гиперфагию,
• уменьшает ожирение,
• снижает тягу к табакокурению.

 

 

 

 

   Из препаратов периферического действия основным и лидирующим является ксеникал. Препарат действую исключительно в кишечнике, где частично блокирует липазу – фермент, расщепляющий жиры. Нерасщепленные жиры не могут пройти через стенку кишечника и выводятся из организма вместе с калом.

 

 

 

 

• Препарат разрешен к длительному применению (до 4 лет).
• Следует обратить внимание на то, что ксеникал у пациентов с нарушениями пищевого поведения всегда применяется на фоне обязательной поведенческой модификации.

 

 

 

 

Ксеникал действует местно,   всасывается минимально

 

Ксеникал не оказывает 

влияния на ЦНС

 

 

Ксеникал ингибирует

действие желудочно-кишечной

липазы

 

Ксеникал 

действует в просвете 

желудка и тонкого кишечника

 

30% съеденного жира 

не переваривается

и не  всасывается

 

 

• Местное действие^1,2
• Минимальное лекарственное     взаимодействие^1,3,4
• >96% препарата выводится с калом¹

 

1. Guerciolini. Int J Obes  Relat Metab Disord 1997; 21 (Suppl. 3):  S12-S23; 2. Hollander et al. Diabetes  Care 1998; 21: 1288-1294;  
3. Muls et al. Int J Obes Metab Disord 2001; 25: 1713-1721; 4. Hauptman. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22 (Suppl. 3): P678

 

 

 

 

Ксеникал: эффективность и безопасность

 

• Эффективно уменьшает массу тела и препятствует его повторной прибавке

 

• Улучшает контроль АД, показатели липидного и углеводного обмена, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений вдвое

 

• Замедляет развитие и прогрессирование СД 2 типа у лиц с ожирением, уменьшает потребность в пероральных   сахароснижающих препаратах

 

• Безопасность подтверждена опытом непрерывного применения в течение 4-х лет

 

1.Obesity Reviews 2004; 5: 51-67    2.Drugs 2004 64(24):2845-2864  3.Diabetes care  2004 27(1):155-164 
4.Obesity and Metabolism, 2005;7 :21–27 5.Curr Med Res Opin 2004; 20(9): 1393-401.

 

 

 

 

Ксеникал положительно  влияет на все составляющие  метаболического синдрома

 

*Proportion of patients with individual  criteria for metabolic syndrome as diagnosed  by NCEP ATP III criteria that normalised  with Xenical  treatment by study end  (6 or 12 months) 

 

Caterson et al. Int J Obes  Relat Metab Disord 2003; 27(9): 1139

 

Снижает артериальное давление

 

Улучшает показатели гликемии натощак 

 

Снижает уровень триглицеридов 

 

 

 

Снижает уровень ЛПНП

 

Метаболический Синдром

 

Уменьшает  абдоминальное ожирение  

 

 

 

 

 

 

 

 

В декабре 2003 г. Орлистат был разрешен FDA для применения у подростков 12-16 лет

 

 

 

 

 Исследование: 
многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое 
Длительность   – 12 месяцев 

 

Основная

 

 

 Цель   исследования  :

                                       Изучение

• эффективности   применения Ксеникала в течение года для контроля веса тела  подростков  12-16 лет (вес, ИМТ, окружность талии и бедер)
• безопасности и переносимости Ксеникала

 

• влияния Ксеникала на   показатели метаболизма липидов и   глюкозы 

 

Дополнительная

 

 

 

 

Пациенты 
(n=539)

 

• Критерии включения:
• Возраст 12–16 лет
• ИМТ в момент скрининга на 2 единицы больше 95 процентили для данного возраста и пола
• Согласие родителей 
  
• Критерии исключения:
• ИМТ > 44 кг/м²
• Масса тела <55 кг или >130 кг
• Сахарный диабет

 

 

 

 

Динамика ИМТ на фоне  лечения Ксеникалом

 

Данные компании Ф. Хоффманн-ЛяРош

 

Исходный ИМТ:  
Плацебо 34,6 кг/м²; Ксеникал 35,2 кг/м²

*p=0,001 vs. плацебо

 

0,4

0,2

0,0

–0,2

–0,4

–0,6

–0,8

–1,0

–1,2

–1,4

 

Изменение ИМТ (%)

 

29

 

85

 

141

 

197

 

253

 

309

 

365

 

Дни

 

Ксеникал + образ жизни 
Плацебо + образ жизни

 

+0,31

 

–0,55*

 

 

 

 

4

3

2

1

0

–1

–2

–3

 

15

 

43

 

71

 

99

 

141

 

197

 

253

 

309

 

365

 

Дни

 

2,8

 

0,3*

 

Динамика массы тела  на фоне применения Ксеникала  и плацебо

 

Изменение веса тела (%)

 

Ксеникал + образ жизни 
Плацебо + образ жизни

 

Данные компании Ф. Хоффманн-ЛяРош

 

Исходный вес тела:  
Плацебо 95,2 кг; Ксеникал 97,6 кг

*p=0,001 vs. плацебо

 

 

 

 

  Ксеникал уменьшает окружность талии в 2,5 раза эффективнее, чем плацебо

 

Исходная окружность талии:

Плацебо 104,6 см; Ксеникал 106,4 см

 

0,0

–0,5

–1,0