Лечебная физическая культура при хроническом пиелонефрите на стационарном этапе физической реабилитации

Диагностика. Установление диагноза хронического пиелонефрита основывается на комплексном использовании данных клинической картины заболевания, результатов клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических, ультразвуковых, рентгеноурологических и радиоизотопных исследований, а при необходимости и возможности - данных пункционной биопсии почки. Важная роль принадлежит и тщательно собранному анамнезу. Указания в анамнезе на перенесенный в прошлом цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, а также на аномалии развития почек и мочевых путей всегда являются существенными факторами, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита.

Наибольшие трудности в диагностике хронического пиелонефрита возникают при скрытом, латентном его течении, когда клинические признаки заболевания либо отсутствуют, либо столь незначительно выражены и не характерны, что не позволяют поставить убедительный диагноз. Поэтому диагностика хронического пиелонефрита в подобных случаях основывается главным образом на результатах лабораторных, инструментальных и других методов исследования. При этом ведущая роль отводится исследованию мочи и обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии.

Протеинурия при хроническом пиелонефрите, как и при остром, обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой - менее 1,0 г. Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

У больных с латентным течением заболевания нередко при обычном исследовании мочи в отдельных или нескольких анализах протеинурия и лейкоцитурия могут вообще отсутствовать, поэтому необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому-Аддису составляет более 4×106/сут, а при исследовании по Нечипоренко – более 2,5×106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.

Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки Стернгеймера-Мальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи (200–100 ммоль/л) и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении осмотической активности мочи. Следовательно, упомянутые клетки могут быть следствием не только активного воспалительного процесса в почках, но и результатом низкой относительной плотности мочи, которая часто наблюдается при пиелонефрите. Однако если количество активных лейкоцитов составляет более 10-25 % всех экскретируемых с мочой лейкоцитов, то это не только подтверждает наличие пиелонефрита, но и свидетельствует о его активном течении.

Не менее важным лабораторным признаком хронического пиелонефрита является и бактериурия, превышающая 50-100 тыс. в 1 мл мочи. Она может обнаруживаться в различные фазы этого заболевания, но чаще и более значительна в период обострения. В настоящее время доказано, что так называемой физиологической (или ложной, изолированной, без воспалительного процесса) бактериурии не бывает.

Диагноз пиелонефрита следует считать наиболее убедительным, если при обследовании больного одновременно обнаружены лейкоцитурия, истинная бактериурия и активные лейкоциты [39,19,30].

1.3. Основные подходы  к немедикаментозному и восстановительному лечению хронического пиелонефрита

 Следует отметить, что  при пиелонефрите отсутствуют  четкие сроки окончания реабилитации. Это связано с тем, что ликвидировать  воспалительный процесс в верхних отделах мочевыводящих путей за короткое время не представляется возможным, особенно в тех случаях, когда продолжается неблагоприятное действие факторов, способствовавших возникновению заболевания (камни в почечных лоханках, заболевания кишечника и желчевыводящих путей, гинекологическая патология и т.п.). Поэтому программа консервативной терапии пиелонефрита далеко выходит за пределы длительности стационарного лечения, а при хроническом пиелонефрите превышает продолжительность общепринятых сроков реабилитации.

Диетотерапия:

Цель диеты при пиелонефрите — сдвиг реакции мочи в щелочную сторону путем увеличения количества ощелачивающих продуктов. При острой форме пиелонефрита вся потребляемая пища должна быть легкоусвояемой и витаминизированной, но при этом еще и достаточно калорийной. Чтобы свести явления интоксикации к минимуму, назначается обильное питье. В период обострения также необходимо сократить до минимума прием соли.

Диетотерапия сводится к следующему:

• расширенный питьевой режим;
• исключаются копчености, маринады, острые блюда, соленья, редька, редис, шпинат, щавель, крепкие бульоны;
• ограничивается употребление в пищу жареного, мясо и рыба даются в паровом и отварном виде;
• для «тренировки» почек и создания неблагоприятных условий обитания для микроорганизмов рекомендуется чередование каждые 5–7 дней растительной пищи (подщелачивающей) и белковой, мучной (подкисляющей);
• ограничение соли необходимо, если заболевание протекает с гипертензией;
• в пище должно содержаться большое количество витаминов (фруктовые и овощные соки и отвары, салаты с растительным маслом).

Диету для человека с хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и отеков рекомендуют с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям отвечает молочнорастительная диета, разрешающая также мясо, отварную рыбу. В суточный рацион должны включаться блюда из овощей (свекла, картофель, капуста, морковь), фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (сливы, абрикосы, яблоки, изюм и др.), молоко и молочные продукты (творог, сыр, сметана, кефир, сливки, простокваша), яйца отварные всмятку или омлет. Назначают рациональное питание с целью уменьшения нагрузки на транспортные системы канальцев и коррекции обменных нарушений. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров. Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000–2500 ккал.

На протяжении всего периода обострения заболевания ограничивают прием острых, соленых, копченых, перченых, пряных блюд и приправ.

При отсутствии противопоказаний больному рекомендуют употреблять до 2–3 л жидкости в сутки в виде витаминизированных напитков, минеральных вод, морсов, соков, киселей, компотов. Очень полезен клюквенный сок, который оказывает антисептическое влияние на почки и мочевыводящие пути. Ограничение жидкости необходимо, когда период обострения заболевания сопровождается нарушением оттока мочи или повышением артериального давления.

При хроническом пиелонефрите целесообразно использовать на 2–3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2–3 дня подщелачивающую пищу (овощи, фрукты, молоко). Это изменяет рН мочи, интерстицию почек, что вызывает неблагоприятные условия для существования микроорганизмов. Рекомендуют использовать в рационе питания арбузы, дыни, тыкву, которые оказывают мочегонное действие, способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивают употребление поваренной соли до 5–8 г в сутки.

Вне обострения, при нормальном артериальном давлении разрешают употреблять оптимальное количество поваренной соли – 12–15 г в сутки [21].

Массаж.

Массируют спину, поясничную область, ягодицы, живот и нижние конечности с применением гиперемирующих мазей. Исключаются ударные приемы. Продолжительность массажа 8—10 мин, курс 10—15 процедур. При хроническом пиелонефрите показан ручной массаж и массаж щетками в ванне (температура воды не ниже 38°С), 2—3 процедуры в неделю.

Физиотерапия:

Физиотерапевтическое лечение используется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики обладают следующими действиями:

1. повышают кровенаполнение почек, увеличивают почечный кровоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
2. снимают спазм с гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что приводит к отхождению слизи, мочевых кристаллов и бактерий.

Рекомендуют следующие физиопроцедуры:

1. Электрофорез фурадонина на область почек.
2. Электрофорез эритромицина на область почек.
3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
4. Сантиметровые волны на область почки, 6–8 процедур на курс  лечения.
5. Тепловые процедуры на область больной почки: лечебная грязь,  диатермия, озокеритовые и парафиновые аппликации.

В первые дни обострения хронического пиелонефрита больным показано назначение общих и сидячих тёплых ванн, аппликаций парафина, озокерита, лечебной грязи на область поясницы, что улучшает кровоснабжение почек и кровообращение в них. Противопоказаниями для проведения тепловых процедур являются тяжёлое общее состояние больных, наличие высокой температуры тела и сердечнососудистой недостаточности.

В период стихания активного микробновоспалительного процесса в почках больным показано проведение электрофизиотерапевтических процедур (УВЧ, СВЧ, электрофорез),  которые оказывают  анальгезирующее, противовоспалительное и  гипосенсибилизирующее действия. Физиотерапевтические процедуры особенно широко применяются при сочетании пиелонефрита с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, острым и хроническим циститом.

Включение гелийнеонового лазерного излучения и полупроводникового инфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение больных с хроническим пиелонефритом (Шипулина И.А., 1996) обеспечивает более быстрое купирование клинических проявлений заболевания, улучшение функционального состояния почек и коры надпочечников. Вместе с тем у больных хроническим пиелонефритом, получивших сеансы низкоинтенсивного лазерного излучения, констатируется нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, показателей фагоцитоз [3].

Фитотерапия.

Фитотерапия при хроническом пиелонефрите является основным средством лечения. Проводится долго, травы пьют по два-три месяца, делая перерывы на две недели, после этого меняют компоненты сбора или весь сбор. В комплексной терапии хронического пиелонефрита используют лекарственные средства, которые оказывают противовоспалительное, мочегонное действие, а при развитии гематурии – кровоостанавливающее действие.

Толокнянка (медвежьи ушки) – антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальный эффект. Применяют в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 ст. л. 5–6 раз в день. Толокнянка оказывает действие в щелочной среде, поэтому прием отвара необходимо сочетать с приемом внутрь щелочных минеральных вод (например, «Боржоми») или содовых растворов. Для подщелачивания мочи в рацион питания включают яблоки, груши, малину.

Листья брусники – оказывают антимикробное и мочегонное действие. Применяют в виде отвара (по 2 ст. л. на 1 1/2 стакана воды), назначают по 2 ст. л. 5-6 раз в день. Так же, как и толокнянка, хорошим действием обладает в щелочной среде. Подщелачивают мочу так же, как описано выше.

Клюквенный сок, морс – обладает антисептическим действием. Принимают по 2-4 стакана в день.

При лечении хронического пиелонефрита используют следующие сборы Ковалева:

Сбор № 1

Для приготовления требуется: корень аира – 2 ст. л., трава зверобоя – 5 дес. л., трава мелиссы – 2 ст. л., лист толокнянки – 5 дес. л., плоды фенхеля – 2 ст. л., трава спорыша – 5 дес. л., семя льна – 3 ст. л., цветки бузины – 4 ст. л. Из полученного сбора берут 2–3 ст. л. смеси, которые необходимо залить 0,5 л крутого кипятка, затем переливают в термос и настаивают 6 ч, применяют в теплом виде 3 раза в день за 20–30 мин до еды.

Сбор № 2

Для приготовления требуется: трава зверобоя – 5 ст. л., побеги багульника – 5 ст. л., трава вероники – 5 ст. л., рыльца кукурузы – 3 ст. л., лист мяты – 3 ст. л., семя льна – 2 ст. л., трава хвоща полевого – 4 ст. л., почки сосны – 3 ст. л. Готовить и принимать, как сбор № 1.

Сбор № 3

Для приготовления требуется:

Лист толокнянки – 5 ст. л., трава хвоща полевого – 5 ст. л., почки березы – 3 ст. л. Из полученного сбора берут 3 ст. л. смеси, которые необходимо залить 0,5 л кипятка, переливают в термос и настаивают 6 ч, применяют 3 раза в день за 20–30 мин до еды в течение 10–14 дней.