Изготовление цельнолитового мостовидного протеза

Решение указанных задач достигается  исследованием внеоральных рентгеновских снимков опорных зубов и в оптическом негатоскопе.

 

2.2 Склейка слепка и изготовление моделей

 

После припасовывания опорных частей мостовидного протеза  получают слепок со всего зубного  ряда с наложенными на зуб (полукоронками). При склейке слепка коронки тщательно устанавливают в их ложе, следя за тем, чтобы они плотно прилегали не только ко дну, но и в области краев ячейки. Если коронкa не будет доведена до дна ячейки, она окажется вне контакта с антагонистами. Особенно осторожно следует вкладывать коронку в ячейку, если слой гипса или массы «Новальгин» на ее дне гонкий. Необходимо следить, чтобы коронка не повернулась в слепке вокруг своей оси.

Слепок  склеивают обычным способом, коронки  необходимо приклеить к гипсу сильно разогретым воском, нанесенным на один из участков края коронки. Это делается для предотвращения смешения коронок при отливке слепка. Внутрь коронок необходимо также налить воск и вставить в центре их небольшие штифтики.

Воск  внутрь коронок не наливают лишь в  том случае, если готовят коронку с облицовкой. Модель отливают и освобождают от кусков слепка обычным способом, составляют с моделью противоположной челюсти и заливают в окклюдатор.

2.3 Изготовление цельнометаллической промежуточной части

 

Промежуток  между коронками заполняют валиком, изготовленным из воска. Валик должен быть несколько выше и шире коронок. Пока воск не остыл, смыкают модели, чтобы получить отпечаток антагонистов. Из валика шпателем моделируют зубы, для  чего вначале удаляют излишки  воска так, чтобы ширина валика была равна ширине соседних зубов. Затем  его размечают соответственно числу  отсутствующих зубов и приступают к моделированию каждого зуба, создавая соответствующую анатомическую форму вестибулярной и жевательной поверхностей для премоляров и моляров и вестибулярной, режущей и оральной - для передних зубов. С оральной стороны резкою перехода от одного зуба к другому не делают во избежание травмирования слизистой оболочки языка.

Моделированию жевательной поверхности должно быть уделено особое внимание. Неправильное моделирование может послужить  причиной утраты опорных зубов или  зубов-антагонистов в результате их перегрузки при движениях нижней челюсти.

Закончив  моделирование приступают к оформлению стороны, направленной к десне. Для этого срезают воск под углом к вестибулярной поверхности, отступив от места перехода жевательной поверхности в язычную на 2-4мм. Воск срезают до тех пор, пока не соединят эту поверхность с вестибулярной. Заготовленную таким образом восковую композицию - направляют в литейную.

Обработка промежуточной части мостовидного протеза

Карборундовыми  камнями и дисками снимают  имеющиеся на деталях неровности и шероховатости. Особенно тщательно  следует отшлифовывать поверхности, обращенные к альвеолярному отростку и языку, так как доступ к ним  после спайки частей протеза будет  затруднено.

 

 

2.4 Склейка частей протеза и подготовка к паянию

мостовидный протез зуб челюсть

Чтобы спаять части мостовидного протеза, их необходимо склеить воском. Для этого коронки  подогревают над пламенем горелки. Гипсовым выступам, на которых фиксировались  коронки придают конусовидную форму с тем, чтобы весь мостовидный протез легко можно было снять с модели.

У мостовидных  протезов большой протяженности  все детали необходимо дополнительно скрепить изогнутой по форме и приклеенной смесью липкого и базисного воска с язычной стороны проволокой.

Охладив воск, осторожно снимают мостовидный  протез с модели, гипсуют в огнеупорной  массе, высушивают и паяют. Лучше  не склеивать части протеза перед  пайкой, а соединять их с помощью  точечной электросварки. После спайки протез опускают в холодную воду, очищают  от огнеупорной массы и отбеливают. Затем отделывают места спайки, снимая излишки припоя и приступают к полировке.

 

2.5 Принципы изготовления

 

Первый  принцип. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

Нагрузка  прилагается к наиболее выступающей  части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющий длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй  принцип заключается в том, что  при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные  зубы с не очень высокой клинической  коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической  коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование  опорных зубов с высокими клиническими коронками укороченными корнями. В этом случае велика быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную с появлением патологической подвижности опорных зубов.

Подобные  условия возникают и при атрофии  альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза так же затруднено из-за снижения жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в полных мостовидных протезах.

Третий  принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна меньше ширины жевательной  поверхности замещаемых зубов. Поскольку  любой мостовидный протез функционирует  за счет резервных сил пародонта  опорных зубов, суженные жевательные  поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы.

Более того, целесообразно при конструировании  тела протеза учитывать наличие антогонирующих зубов и их вид - естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных вследствие утраты части антогонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна  расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем больше давление падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных  зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения мостовидных  протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной  поверхности тела протеза.

Пятый принцип  связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и  рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сомтальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой  принцип предусматривает грамотное  конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии.

Выделяют  две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых - восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу включают больных, нуждающихся не только в протезировании дефекта зубного ряда мостовидным протезом, но и одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потери зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненной частичной потерей зубов и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом изменений в окклюзии зубных протезов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие  мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а так же конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмасса, фарфора или композитного материала.

 

2.6 Показания и противопоказания к протезированию мостовидными протезами

 

При определении  показаний к протезированию мостовидными протезами следует иметь в  виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Последние могут быть замещены мостовидными протезами только с односторонней опорой. Особую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам.

Наибольшее  значение имеет состояние пародонта  опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

Устойчивость  зубов как правило свидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях пародонта, состояние которого требует особенно тщательной оценки.

В тоже время  следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании.

Это же относится  и к зубам, имеющим пломбы и  кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение  цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубом являются диагностические модели.

Особое  место при определении показаний  занимают мостовидные протезы с односторонней опорой.

Наибольшую  опасность для пародонта опорных  зубов представляет применение подобных конструкций для замещения больших  коренных зубов.

В то же время всегда следует иметь в  виду, что при замещении концевых дефектов такой мостовидный протез можно использовать в случае противопоказаний к применению съемных конструкций или при условии, что его антогонистами будут искусственные зубы съемного протеза противоположной челюсти.

При конструировании  мостовидных протезов с односторонней  опорой следует тщательно выравнивать  окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искусственный зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов.

Тело  протеза должно быть представлено не более чем одним искусственным  зубом.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются:

- большие  по протяженности дефекты, ограниченные  зубами с различной функциональной  ориентировкой волокон периодонта,

- дефекты,  ограниченные подвижными зубами, имеющими низкие клинические  коронки; дефекты с опорными  зубами, имеющими небольшой запас  резервных сил пародонта (с  высокими клиническими коронками  и короткими корнями).