Изготовление цельнолитового мостовидного протеза

Если  функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и  ткани пародонта нагружаются  равномерно и оказываются в связи  с этим в наиболее благоприятных условиях.

Однако  подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно  редко. В то же время следует иметь  в виду, что при увеличении длины  промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может пригибаться  и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или  конвергирующего наклона опорных зубов.

В связи  с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического  процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте  опорных зубов под мостовидными протезами тело протеза должно иметь  достаточную толщину и не превышать  предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта  зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром  которой является противоположный, менее загруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция  опорных зубов к расхождению  или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта.

Если  мостовидные протезы применяются  при выраженной  самтальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез самтально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении.

Подобные  условия возникают и при использовании  в качестве одной из опор подвижных  зубов. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических  величин, усугубляющих патологическое состояние  пародонта.

Очень опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой. В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону  отсутствующего рядом стоящего. В  тканях пародонта также имеет  место неравномерное распределение  упругих напряжений. По величине эти  условия значительно превосходят  те, которые развиваются в мостовидных  протезах с двусторонней опорой. Под  воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает  момент изгиба. Опорный зуб наклоняется  в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического  кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых  движениях нижней челюсти во время  жевания возникает вращение опорного зуба - крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической  коронки опорного зуба, длиной края, наличием или отсутствием рядом  стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил  пародонта. Вероятность развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации  может быть существенно снижена  при увеличении количества и применении мостовидного протеза с односторонней  опорой в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба.

При применении искусственного зуба с односторонней  опорой в виде двух опорных зубов  имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущим искусственный зуб. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и так же пагубно может сказаться на опорных тканях.

Распределение горизонтальных усилий имеет отличительные  особенности. Наиболее устойчивы к  горизонтальным нагрузкам интактные зубные ряды. Это обусловлено анатомическим строением зубов и их корней, положение зубов на альвеолярном отростке, взаимоотношением зубных рядов при различных видах артикуляции, а так же особенностями строения верхней и нижней челюстей. С потерей зубов условия распределения вертикальных нагрузок изменяются. Так, при горизонтальной нагрузке, приложенной к средней части тела мостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают нагрузку в пародонт со стороны, противоположной приложению силы альвеолярной стенки.

Если  давление приложено к одному из опорных  зубов, особенно при его патологической подвижности, происходит смещение этого  зуба по окружности, центром которой  является другой опорный зуб с  непораженным пародонтом. Последний, таким образом, подвергается вращению вокруг продольной оси.

В этом случае наблюдается тенденция к расхождению  опорных зубов.

При боковых  движениях нижней челюсти вертикальная нагрузка трансформируется через скаты  бугров жевательных поверхностей в  горизонтальную, смещающую опорные  зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается вращению вокруг длинной оси.

1.3. Основные принципы конструирования мостовидных протезов

При конструировании  мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращении.

Вращательное  действие вертикальной нагрузки при криволинейной форме   мостовидного протеза для передних зубов.               

Нагрузка  прилагается к наиболее выступающей  части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющий длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.  

Второй  принцип заключается в том, что  при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные  зубы с не очень высокой клинической  коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической  коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование  опорных зубов с высокими клиническими коронками укороченными корнями.

В этом случае велика быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в

 декомпенсированную  с появлением патологической подвижности опорных зубов.

Подобные  условия возникают и при атрофии  альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки  зуба  за счет сокращения внутриальвеолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза так же затруднено из-за снижения жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особено часто соединение разрушается в полных мостовидных протезах.

Третий  принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна меньше ширины жевательной  поверхности замещаемых зубов. Поскольку  любой мостовидный протез функционирует  за счет резервных сил пародонта  опорных зубов, суженные жевательные  поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы.

Более того, целесообразно при конструировании  тела протеза учитывать наличие  антогонирующих зубов и их вид - естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных вследствие утраты части антогонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного  протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна  расстоянию  от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем  ближе к опорному зубу приложена  нагрузка, тем больше давление падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении расстояния от места  приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность  обнаруживается при конструировании  мостовидных протезов с односторонней  опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных  зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения мостовидных  протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной  поверхности тела протеза.

Пятый принцип  связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и  рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность  зубной дуги и способствует более  равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального  компонента, среди оставшихся в полости  рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сомтальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из  вертикальных горизонтальные  нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой  принцип предусматривает грамотное  конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. Выделяют две группы пациентов. В  первую входят больные, задача протезирования которых - восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу мы включаем  больных, нуждающихся  не только в протезировании дефекта  зубного ряда мостовидным протезом, но и одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потери зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, анамалиях окклюзии, осложненной частичной потерей зубов и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом изменений в окклюзии зубных протезов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а так же конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмасса, фарфора или композитного материала.  

ГЛАВА 2. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЦЕЛЬНОЛИТОВОГО МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

2.1. Основы исследования расположения зубов на челюсти при планировании несъемного цельнолитого мостовидного протеза

По конструкции  цельнолитые мостовидиы протезы могут быть монолитными и составными, что в определенной степени зависит от вида стабилизации (сагиттальный, фронтальный, фронтально-сагиттальный и по дуге) и относительной параллельности расположения опорных зубов, включаемых в блок. Учитывая, что цельнолитные протезы могут быть наложены на опорные зубы только в том случае, если препарированием достигнута строгая их параллельность, вопросы исследования опорных зубов имеют исключительно важное значение. Поэтому до препарирования зубов необходимо тщательное клиническое и рентгенологическое обследование опорных зубов, изучение моделей челюстей. Клиническим исследованием важно установить состояние тканей опорных зубов, пародонта, пульпы зуба, устойчивость его в лунке. По прицельным рентгеновским снимкам важно определить толщину твердых тканей зуба, размер и форму пульпы зуба, количество корней, их форму, проходимость каналов корней, состояние периапикальных тканей.

Расположение  зубов в зубном ряду определяется на диагностических моделях. Для  этого у всех пациентов, которым  предполагается изготовление цельнолитого протеза, получают слепки с обеих  челюстей, заготавливают гипсовые модели и на них изучают основные параметры  строения зубных рядов, вид прикуса, характер резцового перекрытия, расположение зубов в зубном ряду и параллельность расположения предполагаемых опорных  зубов. Особенно это относится к исследованию расположения жевательных зубов на нижней челюсти, поскольку вторые и третьи моляры всегда наклонены медиально и этот наклон увеличивается, если долгое время отсутствовал рядом стоящий зуб.

При исследовании важно не только определить необходимый  характер препарирования, но и решить до его начала, депульпировать ли протезируемый зуб, равно как и определить, можно ли после депульпации зуба последующим препарированием создать необходимую пареллельность всем опорным зубам или в конструкции протеза важно предусмотреть аттачменное или кламмерное сочленение.